Первичный гломерулонефритСтраница 16
Предпочтение отдается методу ежедневного назначения максимальной дозы кортикостероидов в среднем в течение 6—8 недель с последующим переходом на длительную поддерживающую (цикловую) терапию. Полная суточная доза преднизолона составляет 1,5—3 мг на 1 кг массы. Чем меньше возраст ребенка, тем выше доза препарата на 1 кг массы тела, но, как правило, не выше 45—60 мг. По мере стихания активности заболевания, улучшения клинических и лабораторных показателей суточная доза постепенно уменьшается, и через 1,5—2 месяца примерно на половине первоначальной дозы ребенок переводится в стационаре на прерывистое (цикловое) лечение, которое продолжается в амбулаторных условиях в течение 6—12 месяцев. Снижение половинной дозы препарата проводят каждые 6—8 недель, уменьшая ее на 2,5 мг, а дозу 5 мг/сут оставляют без снижения до окончания курса лечения. Методика прерывистого лечения сводится к постепенному увеличению перерыва от 1 до 4 дней (3 дня больной получает преднизолон, 4 дня — перерыв). В случаях возникновения интеркуррентного заболевания препарат следует давать ежедневно, несколько повысив дозу.
Весьма важным является вопрос о времени назначения (или приема) глюкокортикоидов. Традиционно считалось, что глюкокортикоиды следует назначать в утренние часы, поскольку это соответствует суточному ритму синтеза этих гормонов в организме. Однако проведенные в последние годы исследования убедительно показали, что максимальный иммунодепрессивный эффект глюкокортикоиды оказывают при их назначении в вечернее время. Поэтому больным, получающим максимальные дозы глюкокортикоидов, препараты назначают по традиционной схеме (в утренние часы и в первой половине дня), что действительно позволяет уменьшить угнетающий эффект больших доз глюкокорти-коидов на надпочечники. Больным, получающим поддерживающую терапию, глюкокортикоиды следует назначать в вечерние часы (оптимальное время приема — между 22—23-мя часами). Такая схема позволяет получить наибольший иммунодепрессивный эффект и уменьшить дозы препаратов.
Наиболее частые побочные явления гормональной терапии: прибавка массы, кожно-трофические расстройства, септичесие процессы, остео-пороз костей, катаракта, стероидный диабет, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, психические нарушения и др.
Иммунный характер воспаления при гломерулонефрите является основанием к назначению цитостатических иммунодепрессантов: хлорбу-тина (лейкерана), циклофосфамида (циклофосфана), азатиоприна (иму-рана). Эти препараты вызывают депрессию клеточного и гуморального иммунного ответа, оказывают антипролиферативное действие, подавляют метаболизм нуклеиновых кислот, обладают противовоспалительным эффектом. Обычно назначается один из указанных препаратов. Рекомендуются следующие суточные дозы: хлорбутин и лейкеран 0,2—0,3 мг на 1 кг массы в сутки, циклофосфамид и азатиоприн — 2—3 мг на 1 кг. Иммунодепрессанты назначаются в стационаре. Показаниями к назначению являются: отсутствие эффекта гормональной терапии при нефро-тической форме гломерулонефрита в течение первых 3—4 недель (гор-монорезистентные варианты); обострения и рецидивы нефротической формы гломерулонефрита (гормонозависимые варианты), возникающие при снижении суточной дозы гормона или при его полной отмене; смешанная форма гломерулонефрита с нефротическим синдромом и умеренной гипертензией. Сочетание кортикостероидов с иммуносупрессан-тами усиливает иммунодепрессивный эффект и предотвращает угнетение кроветворения. В полной дозе иммуносупрессоры назначаются в стационаре на 6—8 недель, затем их дают в поддерживающей дозе (1/2 максимальной терапевтической) до окончания лечения.