ChildCareInfo

Дозированная физическая нагрузка

Метод дозированной физической нагрузки (велоэргоме-трия, бегущая дорожка — тест на тредмиле) при ПМК применяют в целях:

-

объективной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы;

-

выявления изменений сердечно-сосудистой системні в виде скрытой коронарной недостаточности, сосудистой гиперреактивности, нарушений сердечного

Рис. 40.

Рентгенограмма при пролапсе митрального клапана: тень сердца срединно расположена, выступает дуга легочной артерии.

ритма (в том числе угрожающих жизни аритмий) проводимости и процесса реполяризации;

- определения эффективности терапии антиаритмическими, гипотензивными и другими препаратами;

- прогнозирования течения и осложнений;

- разработки программы реабилитации и оценки ее эффективности;

- оценки физической работоспособности и особенностей адаптации кардиореспираторной системы к мы-шечной нагрузке.

У детей с первичным ПМК без митральной регургитации показатели физической работоспособности (PWC170) соответствуют возрастным стандартам, при митральной недостаточности снижены соответственно величине регургитантного сброса. У большинства детей определяется низкая толерантность к физической нагрузке и преобладание хро-нотропных механизмов регуляции над инотропными, что свидетельствует о дезадаптивном ответе кровообращения на нагрузку и связано с избыточным подключением симпа-тико-адреналовых механизмов.

• Важное значение имеет оценка динамики показателей ЭКГ во время выполнения нагрузочного теста. Амплитуда зубца R на ЭКГ в период нагрузки отражает объем левого желудочка. В связи с этим увеличение данного показателя в левых грудных отведениях должно расцениваться как неспособность сердца изометрически справиться с повышенной нагрузкой, что ведет к увеличению конечно-систолического объема левого желудочка. Этот ЭКГ-симптом можно рассматривать как признак начальной сердечной недостаточности. Уменьшение амплитуды: зубца R в отведениях У5-6 свидетельствует об уменьшении полости левого желудочка и адаптационном ответе, хорошей тренированности сердечной мышцы к нагрузке. Однако если снижение зубца R сопровождается уши-рением зубца р и переходом в а также в случаях распространенного кардиосклероза, этот признак может свидетельствовать об ишемии.

• В норме при нагрузке зубец Т либо не меняется, либо незначительно снижается. Амплитуда зубца и обыч-но увеличивается. При значительном увеличении

ЧСС возможно слияние зубца Т с Р, что затрудняет определение изоэлектрической линии; тогда характер и величина смещения сегмента 8Т и амплитуда зубца Т определяются предположительно. Возникновение отрицательного зубца Т в стандартных и груд-ных отведениях у детей при нагрузке не всегда указывает на ишемию и чаще связано с вегетативной дисфункцией. Появление отрицательных зубцов Т У4-6 на 1-2 минуте пробы отражает первоначальную реакцию миокарда (реакция на включение), в последующем исчезает и в такой ситуации не является патологическим признаком. О том, что изменения 8Т-Т ложноположительные, свидетельствует отсутствие боли, исчезновение их при проведении повторной пробы на фоне приема обзидана. О функциональном происхождении отрицательного зубца Т, выявленно-го на ЭКГ в покое, будет свидетельствовать реверсия, т.е. положительный зубец Т при нагрузке. У некото-рых детей на высоте нагрузки в отведениях У2-з амплитуда зубцов Т увеличивается до 5 мм и более, вплоть до возникновения «гигантских» зубцов ТТ Трактовка таких изменений различна и должна проводиться с учетом имеющейся клинической симптоматики. Увеличение зубцов Т может быть обусловлено гипервентиляцией, которая приводит к развитию дыхательного алкалоза и изменению внутриклеточной концентрации калия, ишемией пере-днебоковой стенки в связи с уменьшением ударного выброса и снижением субэндокардиального кровотока прежде всего переднебоковой стенки левого желудочка на фоне гиперкатехоламинемии. Возникновение нарушений процесса реполяризации (уплощение или инверсия зубца Т, смещение сегмента 8Т после реакции включения, «гигантские» зуб-цы Т) при физической нагрузке у детей с ПМК свидетельствует о латентной миокардиальной нестабильности, реже эти изменения могут быть вследствие аномального коронарного кровообращения.