Рестриктивная кардиомиопатияСтраница 10
• Генетические вариации в плазменном протеине — транстиретине (преальбумине) являются причиной на-следственных форм амилоидоза в сочетании с кардио-миопатией. В настоящее время известно более 40 раз-личных мутаций транстиретина, ассоциированных с отложением амилоил№іх депозитов. Большинство случаев транстиретиновых мутаций белка обусловлена: ауто-сомно-доминантным наследованием и ассоциируются с периферической нейропатией и сердечным амилои-дозом. Аномалии диастолического наполнения могут быть обнаружены даже при отсутствии клинических проявлений рестриктивной кардиомиопатии. Большинство транстиретин обусловленных амилоидозов связаны с точечной мутацией в одном нуклеотиде, с изменением аминокислотной последовательности в гене транстиретина, в результате чего нарушается синтез
протеина, поэтому случаи кластеризована: в родне. Идентифицированы мутации в транстиретине, обусловливающие семейный амилоидоз, при котором определяется только рестриктивная КМП без периферической нейропатии. Так, сообщены случаи манифестации заболевания в виде ишемической болезни сердца без проявлений периферической нейропатии. Такой вариант рестриктивной КМП обусловлен точечной мутацией в гене транстиретина в 59 позиции протеина. При обследовании 52 пациентов с рестриктивной КМП 27% имели амилоидоз, с высокой частотой сочетавшийся с периферической нейропатией и автономной (вегетативной) нейропатией. Наличие кардиомиопатии при амилоидозе связано с неблагоприятным прогнозом, 55% таких больных умирают от аритмии или сердечной недостаточности. В этом исследовании методом имму-ногистохимического анализа был идентифицирован транстиретин в 31 из 34 тканевых культур, его мутации обнаружены в 24 наблюдениях. Картирование антигенов подтвердило, что в каждом случае была изменена конфигурация транстиретина в амилоид№іх волокнах. Амилоидная инфильтрация сердца возникает преимущественно в пожилом возрасте. Депозиты амилоида в предсердиях, содержащие предсердный натрий-уретический пептид и амилоиддаїй компонент Р, были обнаружены в 91% из 100 обследованных сердец. Изолированный амилоидоз предсердий значительно чаще встречается в сердцах пациентов старше 80 лет и локализуется в субэндокардиальном слое. Такой амилоидоз характерен и для больных с хроническим заболеванием сердца, например, при ревматизме или при врожденных пороках.
Миокард больных с сердечным амилоидозом плотный, нерастяжимый. Полости желудочков обычно нормальные, в ушках предсердий содержатся тромбы. При гистологическом исследовании интерстици-альные депозиты амилоидных волокон определяются во всех четырех камерах
Отложение депозитов может привести к увеличению толщины миокарда без дилатации камер. В патологический процесс могут вовлекаться перикард, сердеч-ные клапанні и коронарные артерии. Толщина желу-дочковых стенок является одной из прогностических переменных; выживаемость пациентов без гипертрофии в среднем составляет 2,4 года, при гипертрофии миокарда — 0,4 года. При двухмерной эхокардиогра-фии может определяться неравномерная плотность и гранулярность миокарда, однако эти изменения неспецифичны только для амилоидоза сердца. Может выявляться гипертрофия миокарда. Допплерэхокар-диографически выявляются аномалии диастолического наполнения. Klein et al. показали, что при сердечном амилоидозе происходит укорочение времени замедления (децелерации) потока и увеличение отношения скорости раннего диастолического наполнения к скорости предсердного наполнения. При ра-дионуклидной диагностике определяется увеличение накопления в миокарде технеция-99. Амилоидные депозиты могут обнаруживаться в сино-атриальном, атриовентрикулярном узлах и ветвях Гиса. В этой связи у больных с амилоидозом сердца обнаруживаются различные желудочковые аритмии,
коррелирующие с тяжестью сердечной недостаточности. Брадиаритмии менее характерны для больных с сердечным амилоидозом. В зависимости от стадии заболевания у больных может определяться такая комбинация признаков, как асимметричная гипертрофия миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность, нарушение диастолической функции и снижение фракции изгнания.