ЛейкозыСтраница 9
Однако, приступая к лечению лейкоза, следует твердо помнить «золотое» правило: легче предотвратить осложнение, чем лечить его». Абсолютно необходимыми являются:
а) ежедневная смена белья, гигиенические ванны больного;
б) дезинфекция рук персонала, мытье волос и двухразовый ежедневный душ для ухаживающих за ребенком лиц.
Выполнение только этих процедур резко снижает риск инфекционных осложнений.
Лечение начинают также на фоне деконтаминации кишечника (ко-листин, полимиксин, нистатин). Обязателен туалет и обработка (мети-леновым синим) полости рта.
При выборе протокола лечения необходимо определить группу риска. Для этого прежде всего следует установить фактор риска (рис. 96). Его вычисляют по номограмме. При пользовании номограммой определяются точки на шкале 1 и 2, затем соединяются прямой и отмечается точка ее пересечения со шкалой 3; затем точки на шкалах 3 и 4 соединяются прямой. Точка ее пересечения со шкалой 5 определяет фактор риска.
Выделяют индекс до 0,8, от 0,8 до 1,2 и более 1,2.
Рис. 96. Номограмма для определения факторов риска при ОЛЛ у детей:
1 — абсолютное число бластных клеток в крови до лечения;
2 — размеры печени (в см из-под края реберной дуги);
3 — вспомогательная шкала;
4 — размеры селезенки;
5 — факторы риска
Группа стандартного риска устанавливается, если: 1) RF < 0,8; 2) количество бластов в периферической крови на 8-й день лечения не превышает 1000 в 1 мкл (после 7-дневного приема преднизолона); 3) отсутствует пре-Т/Т иммунофенотип лейкоза (если у пациента не проводилось иммунофенотипическое исследование бластов, но имеется медиастиналь-ная опухоль, то пациент в любом случае исключается из стандартной группы риска); 4) не имеется первичного поражения ЦНС; 5) отсутствуют транслокации t (9; 22) или/и BCR- ABL рекомбинации; 6) установлена полная ремиссия на 33-й день лечения.
Для отнесения больного в группу стандартного риска необходимо соблюдение всех шести критериев (табл. 129).
Группа среднего риска соответствует следующим критериям: 1) RF > 0,8; 2) количество бластов в периферической крови на 8-й день, после 7-дневной преднизолоновой профазы, не превышает 1000 в 1 мкл; 3) отсутствуют транслокации t (9; 22) или/и BCR-ABL рекомбинации; 4) полная ремиссия на 33-й день лечения.
Для отнесения пациента в группу среднего риска необходимо наличие у него всех четырех критериев.
Группа высокого риска отличается: 1) наличием бластов в периферической крови на 8-й день, после 7-дневной преднизолоновой профазы, более 1000 в 1 мкл; 2) наличием транслокации t (9; 22) или/и BCR-ABL рекомбинации; 3) отсутствием полной ремиссии на 33-й день лечения.
Присутствие хотя бы одного из вышеперечисленных критериев относит пациента в группу высокого риска.
Таблица 129
Критерии определения группа: риска при остром лимфобластном лейкозе
После 7-дневного приема преднизолона
Рис. 97. Протокол I (программа АЬЬ-ВРМ-90) для лечения ОЛЛ стандартного и среднего риска
Основные условия для начала этого протокола: хорошее общее состояние больного; отсутствие инфекций; лейкоциты — больше 1,5 ■ 102/л; гра-нулоциты — более 0,5 ■ 102/л; тромбоциты — более 60 ■ 102/л.
6-Меркаптопурин назначается из расчета 25 м на 1 кв. м в течение 8 недель.
Метотрексат (МТ) назначается в дозе 1 г на 1 кв. м: 1/10 общей дозы вводится в течение 30 мин; 9/10 общей дозы вводятся в течение 35,5 ч путем длительной инфузии. Его назначают на 8, 22, 36, 50-й дни от начала протокола М.