Бронхиальная астма
Страница 7

Температура тела в момент приступа астмы обычно нормальная, но у детей раннего возраста может быть кратковременная лихорадка и при отсутствии инфекционного процесса в легких.

Продолжительность приступа колеблется от 30—40 мин до нескольких часов или даже дней (status asthaticus). Постепенно наступает облегчение, больной начинает откашливать прозрачную, пенистую, а затем густую мокроту, уменьшается затруднение дыхания, лицо приобретает обычный цвет, но отечность его может некоторое время сохраняться.

При микроскопии в мокроте выявляет эпителиальные клетки, эози-нофилы, макрофаги, реже — кристаллы Шарко—Лейдена и спирали Куршманна.

Особенностями современного течения БА у детей являются: более раннее начало («омоложение» астмы) и увеличение распространенности болезни, учащение частоты астматических состояний и, следовательно, более глубокая блокада Р2-юрєНорєиєлтороВ, а поэтому и меньшая ку-рабельность, несмотря на расширение лекарственного арсенала.

Кроме того, у детей, больных БА, может быть ухудшение состояния, которое следует расценивать как эквивалент приступа. К ним относятся: 1) упорный спазматический кашель; 2) кратковременное затруднение дыхания без нарушения общего состояния; 3) приступ острой эмфиземы легких.

Нарастание частоты и тяжести приступа БА, а также повышающаяся резистентность к действию бета-адреномиметиков указывают на возможность формирования астматического состояния.

Астматическое состояние обусловлено глубокой блокадой ß-адренер-гических рецепторов вследствие: 1) длительного течения болезни с частыми обострениями, для купирования которых широко применяли сим-патомиметики; 2) инфекционных процессов в бронхолегочном аппарате; 3) резкого снижения дозы глюкокортикоидов у гормонозависимых больных. Симпатомиметики, разрушаясь в организме, превращаются в промежуточные продукты, обладающие свойствами не стимуляторов, а блокаторов ß-адренергических рецепторов. При частом и массивном использовании адреналина и адреналиноподобных веществ количество подобных метаболитов может быть настолько велико, что их блокирующий эффект доминирует над стимулирующим в2-адренорецепторы влиянием вводимых препаратов. У всех больных с астматическим статусом II и III стадии наблюдается тяжелая недостаточность надпочечников, а уровень биогенных аминов в крови, МРС-А, брадикинина даже ниже, чем у здоровых.

Критерием астматического состояния (status asthaticus) является затяжной, некупирующийся приступ БА длительностью 6 ч и более, отсутствие положительной динамики после трехкратного введения адреналина (подкожно по 0,01 мг на 1 кг массы тела) с интервалом 20— 30 мин нарушение газового состава крови в виде гипоксемии и гипер-капнии (Ро менее 60 мм рт. ст.; Рсо2 более 50 мм рт. ст.).

Степень тяжести астматического состояния у детей, больных БА, можно определить на основании клинических критериев, которые хорошо коррелируют с гиперкапнией (табл. 162). Балльная система оиен-ки имеет важное значение, так как она заставляет врача всесторонне и повторно оценивать состояние больного. Однако ома не может заменить определение газового состава артериальной крови, которое дает более объективную оценку состояния газообмена в легких.

В течении астматического статуса выделяют три стадии, которые отражают степень тяжести состояния больного.

1 стадия — относительной компенсации — характеризуется сформировавшейся резистентностью к симпатомиметикам и частично к другим бронхолитикам. Чаще возникает не приступообразно, а постепенно, и продолжается несколько дней, недель и даже месяцев; характеризуется бледностью кожных покровов, акроцианозом, экспираторной одышкой, вздутием грудной клетки, упорным кашлем, незначительными свистящими сухими хрипами на выдохе на фоне ослабленного дыхания и минимального количества инспираторных хрипов. Обращает внимание несоответствие между интенсивностью дыхательных шумов, выслушиваемых дистанционно и при непосредственной аускультации легких. Находясь рядом с больным, врач по шумному его дыханию предполагает выслушать обилие хрипов в легких, что не подтверждается при аускультации. Наблюдается тахикардия, устойчивая к сердечным гликозидам, уменьшение размеров относительной сердечной тупости из-за эмфиземы, а при длительном течении — невротические расстройства. Иногда дети приспосабливаются к нарушению дыхания и даже не предъявляют жалоб.

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей (И. И. Балаболкин, 1983)

Признаки

Легкий

Средне-тяжелый

Тяжелый

Угроза остановки дыхания (status asthaticus)

Физическая

Сохранена

Ограничена

Вынужден-

Отсутствует

активность

   

ное поло-

 
     

жение

 

Разговорная

Сохранена

Ограничена;

Речь за-

Отсутствует

речь

 

произносят

труднена

 
   

отдельные

   
   

фразы

   

Сфера

Иногда воз

Возбуждение

Возбужде-

Спутанность

сознания

буждение

 

ние,испуг,

сознания, ги

     

«дыхатель-

поксическая

     

ная пани-

или гипокси-

     

ка»

чески-гипер-

       

капническая

       

кома

Частота

Дыхание

Выраженная

Резко вы-

Тахипноз или

дыхания1

учащенное

экспиратор

раженная

брадипноз

   

ная одышка

аспиратор-

 
     

ная одышка

 

Участие

Нерезко

Выражено

Резко

Парадоксаль

вспомога

выражено

 

выражено

ное торакоаб-

тельной

     

доминальное

мускулатуры,

     

дыхание

втяжение

       

яремной ямки

       

Свистящее

Отмечается

Выражено

Резко

«Немое легкое»,

дыхание

обычно в

 

выражено

отсутствие

 

конце выхода

   

дыхательных

       

шумов

Частота

Увеличена

Увеличена

Резко

Брадикардия

пульса*

   

увеличена

 

FEV1, PEF*,

Более 80%

60—80%

Менее 60%

 

% от нормы

от нормы

     

или лучших

       

значений

       

больного

       

Ро2

Нормальные

Более 60 мм

Менее 60 мм

 
 

значения

рт. ст.

рт. ст.

 

Рсо2

Менее 45 мм

Менее 45 мм

Более 45 мм

 
 

рт. ст.

рт. ст.

рт. ст.

 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20