Бронхиальная астмаСтраница 6
Оценка степени тяжести БА очень важна для определения объема терапевтических мероприятий. Так, при легкой степени приступ купируется безинъекционными методами, и основу терапии составляет прерывистое, нерегулярное использование ингаляционных Р2-адреномимети-ков. Но если данные препараты используются чаще 2 раз в неделю или отмечается более тяжелый приступ (БА средней тяжести), то рекомендуется в лечение включить кромогликат натрия (интал).
Если у ребенка отмечаются частые приступы, требующие инъекционного купирования, сочетающиеся с еженедельными эквивалентами приступа в виде одышки, затрудненного дыхания, наблюдается астматический статус, а в период ремиссии сохраняются патологические изменения дыхательной, сердечно-сосудистой систем (БА тяжелой степени), то в терапию следует включить ингаляционные стероиды. В случае недостаточной реакции на ингаляционные стероиды (крайне тяжелая степень БА) в комплексе терапевтических мероприятий следует применить 32-адреномиметики и ксантины пролонгированного действия, ан-тихолинергические препараты, а при их недостаточной активности назначить стероидные гормоны per os.
И наконец, при постановке диагноза БА обязательно отмечают наличие осложнений. Течение приступа БА может осложниться асфикси-ческим состоянием, острой сердечной недостаточностью, ателектазом, спонтанным пневмотораксом, медиастенальной и подкожной эмфиземой. При многолетнем течении БА могут развиться такие осложнения, как деформация грудной клетки (бочкообразная, ладьевидная и др.), пневмосклероз, эмфизема легких, хроническое легочное сердце. У 2% детей развиваются бронхоэктазы.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. У большинства детей БА развивается на фоне рецидивирующих инфекционных бронхолегочных заболеваний или респираторных аллергозов, и лишь у 10—15% не связана с ними. При этом у 60—70% больных постоянно или периодически приступ возникает в связи с инфекциями (ОРВИ), у 10—15% — с интенсивными психическими нагрузками и стрессами. У ряда больных возникновение приступа связано с изменением барометрического давления, охлаждением, физической нагрузкой.
Типичному приступу удушья предшествует период предвестников, продолжающийся от нескольких часов до 2—3 сут и более четко выявляемый при повторных приступах. Период предвестников более свойствен детям раннего возраста. Он характеризуется появлением беспокойства, раздражительности, нарушения сна, возбуждения, иногда слабости, сонливости, чувства угнетения. Некоторые дети испуганы, говорят шепотом, втягивают голову в плечи; другие эйфоричны, громко смеются, поют. Типичны вегетативные расстройства: бледность или покраснение липа, потливость, блеск склер, расширение зрачков, тахикардия с дыхательной аритмией, головная боль, нередко тошнота или рвота, боль в животе. У многих детей наблюдается ринит и аллергическое поражение кожи, зуд, признаки поллиноза. На фоне расстройства деятельности ЦНС и ее вегетативного отдела появляются признаки дыхательного дискомфорта (ощущение сдавления, щекотания, першения в горле, тяжесть и заложенность груди при незатрудненном вдохе и выдохе), а также заложенность носа, чихание. Затем возникает приступообразный мучительный кашель, свистящие хрипы, которые постепенно становятся слышными на расстоянии, и, наконец, одышка с затрудненным выдохом.
Приступ астмы чаще начинается ночью или вечером. Больные в момент приступа беспокойны, мечутся, многие жалуются на головную боль, локализующуюся в лобных отделах. Наблюдается блеск склер, повышение АД, тахикардия. Дыхание больного — шумное. При дыхании напрягаются мышцы брюшного пресса (одна из причин боли в животе), лестничные, грудинно-ключично-сосцевидные, грудные мышцы втягиваются над- и подключичные пространства, межреберные промежутки. Больной, как правило, стремится фиксировать плечевой пояс, сидит, опираясь руками на колени, плечи приподняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка приподнята и расширена, в основном за счет переднезаднего размера, выражен кифоз. У большинства детей отмечается периоральный цианоз, акроциноз, частый, мучительный, сухой кашель, с которым может выделяться различное количество пенистой мокроты. Обычно отхождением мокроты начинается момент разрешения приступа.
При обследовании во время приступа обнаруживают перерастяжение грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного легочного звука, низкое стояние границ легких, сужение границ относительной сердечной тупости, обилие рассеянных сухих «музыкальных» (разной высоты) хрипов на выдохе и разнокалиберных влажных хрипов на вдохе. У некоторых больных при аускультации преобладают не «музыкальные» сухие хрипы, а влажные, выслушивающиеся как на вдохе, так и на выдохе. В этих случаях говорят о «влажной» астме (astha humidum).