Сахарный диабетСтраница 13
Гиперлактацидемическая (молочнокислая) кома — тяжелое осложнение сахарного диабета, развивающееся вследствие метаболического ацидоза, обусловленного накоплением в организме молочной кислоты. Ее развитие связывают с гипоксией и усилением анаэробного гликолиза, ведущего к накоплению молочной кислоты. Течение тяжелое, летальность превышает 50%. У детей встречается очень редко.
Клинические проявления. Все клинические симптомы обусловлены нарушением кислотно-основного равновесия. Коматозное состояние развивается остро, в течение нескольких часов. Рано возникают ацидо-тическое дыхание (типа Куссмауля), тошнота, рвота; нарастают симптомы дегидратации, больной теряет сознание. Отмечается олигурия. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе не ощущается. Выраженной гипергликемии, гиперкетонемии и кетонурии, как правило, не бывает. Содержание бикарбонатов, резервная щелочность и рН крови понижены. Значительно повышена концентрация молочной кислоты в крови (в норме — 0,62— 1,3 ммоль/л) и коэффициент лактат/пируват (норма — 12/1).
Неотложные мероприятия. Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение резко выраженного ацидоза. Необходимо внутривенное капельное введение щелочных растворов под контролем рН крови (4%-Й раствор гидрокарбоната натрия) наряду с инсулинотерапи-ей и регидратацией. С целью ликвидации гипоксии показана оксигено-терапия, для стимуляции превращения лактата в пируват внутривенно вводят 1%-й раствор метиленового синего (2,5 мг/кг).
Дифференцированный подход к терапии коматозных состояний представлен в таблице 145.
Среди поздних осложнений течения инсулинозависимого сахарного диабета у детей встречается жировая инфильтрация печени, диабетическая микроангиопатия и ретинопатия.
Жировая инфильтрация печени (жировой гепатоз). Развивается вследствие истощения запасов гликогена и избыточного поступления свободных жирных кислот, нейтрального жира в гепатоциты. Печень увеличена, плотная, может быть болезненной из-за растяжения капсулы и нарушения оттока желчи. В крови повышен уровень холестерина, липи-дов, СЖК. В лечении ведущее значение имеет рациональная инсулино-терапия, приводящая к нормализации жирового и углеводного обмена. В диете содержание жира снижается на 30—50% за счет тугоплавких животных жиров; повышается количество углеводов. Дополнительно назначают гепатотрофические препараты в возрастных дозах (легалон, ЛИВ-52, карсил, эссенциале форте и др.), витамины В,, В6, В|2, липое-вую кислоту, желчегонные, ФТЛ. Лечение проводят длительно, курсами по 1 — 1,5 месяца.
Диабетическая микроаніиопатия (ДМА). Наиболее тяжелое осложнение сахарного диабета. Это — генерализованное поражение мелких сосудов, выражающееся в утолщении базальной мембраны капилляров, затем в гиалинозе сосудистой стенки с нарушением кровоснабжения и функций органов.
ДМА развивается вследствие: 1) нарушения реологических свойств крови (гиперлипидемия; изменение белкового спектра плазмы, появление аномальных белков, например, гликозилированных белков; повышение адгезии и агрегации тромбоцитов, эритроцитов); 2) повреждения сосудистой стенки (гипергликемия, избыток катехоламинов и глюкокор-тикоидов, гипоксия, циркулирующие иммунные комплексы). Наследственная предрасположенность сказывается преимущественным поражением того или иного органа и скоростью прогрессирования ДМА. ДМА имеются уже в момент манифестации сахарного диабета или раньше; могут быть обнаружены при биопсии (латентная стадия).