Заболевания селезенкиСтраница 7
5. Окончание операции.
Первый этап. Первичное вхождение в брюшную полость у этой группы больных аналогично таковому при лапароскопической спленэктомии.
Создается пневмоперитонеум 12—14 мм рт. ст. В операции, как правило, участвуют хирург и один ассистент хирурга.
Второй этап. Для выполнения лапароскопического иссечения кисты селезенки обычно требуется 3, реже — 4 троакара.
Троакар № 1 (11 мм) для лапароскопа 10 мм, 30°; при локализации кисты в средней или нижней трети селезенки вводят по верхнему краю пупочной складки, при локализации кисты в верхнем полюсе селезенки — по среднеключич-ной линии на 2 см ниже реберной дуги.
Рис. 15-9. Удаление селезенки с помощью мор-целлятора.
Рис. 15-11. Пункция кисты селезенки,
Троакар № 2 (5,5 мм) — по средней линии тела на см ниже мечевидного отростка; служит для введения вспомогательных и основных инструментов.
Троакар № 3 (5,5 мм) — на 2 см ниже реберной дуги по переднеаксилляр-ной линии; для введения основных или вспомогательных инструментов.
Троакар № 4 (5,5 мм) требуется для дополнительной ретракции селезенки при локализации кисты по задней поверхности в ее верхнем полюсе. Его вводят по среднеаксиллярной линии на 3 см ниже реберной дуги.
Третий этап. После введения троакаров изменяют положение больного: приподнимают головной конец, производят наклон вправо. При кистах, расположенных по задней поверхности органа, необходим максимальный поворот.
Проводят ревизию селезенки с целью обнаружения кисты. При периферических кистах это не представляет особого труда (рис. 15-10). Когда киста не имеет полного выхода на поверхность органа, требуются внимательный осмотр и инструментальная пальпация селезенки (при этом важно дооперационно более или менее точно выяснить локализацию патологического образования с помощью УЗИ или КТ). Это позволяет предположительно определить место на поверхности селезенки, где киста наиболее близко подходит к поверхности.
После точного или предположительного определения места расположения полости выполняют ее пункцию эндоскопической иглой (рис. 15-11) с аспирацией содержимого (проводится цитологическое исследование). Удаляют от 100 до 500 мл содержимого кисты. Опорожненная киста во всех случаях бшэе четко контурируется в тканях селезенки. Это позволяет определить объем резекции ее стенки.
Четвертый этап. Стенку кисты прочно захватывают зажимом (троакар № 2), при этом необходимо избегать разрыва ткани органа и частого изменения жения этого граспера, чтобы предупредить возникновение кровотечения. Подлежащую пересечению стенку тщательно коагулируют биполярным коагулятором (рис. 15-12). При этом ширина коагулируемого участка бывает не менее 0,6-0,8 см, что позволяет при пересечении ножницами оставлять достаточный запас коагулированной ткани (рис. 15-13).
Кисту по возможности широко открывают по передней и боковым поверхностям, оставляя интактной заднюю стенку для большего удобства удержа-