Заболевания селезенкиСтраница 6
1. Необходимость изменения положения больного.
2. Введение двух дополнительных 5-миллиметровых троакаров № 5 и 6 для вспомогательных инструментов.
3. Использование троакара № 3 для подведения основных препаровочных инструментов — диссектора, ножниц, крючка.
4. Использование троакара № 4 для подведения клип-аппликатора. При этом создаются несколько непривычные условия для клипирования, однако связанные с этим затруднения во всех случаях преодолимы.
Седьмой этап. Извлечение селезенки из брюшной полости (особенно когда она значительно увеличена в размерах) является достаточно сложной проблемой и требует больших затрат времени.
Для уменьшения размеров селезенки можно воспользоваться следующим приемом: после отсечения селезенки, убедившись в полной состоятельности швов (механического или лигатурного) на проксимальном отделе сосудистой ножки, с дистального отдела вены снимают лигатуры или клипсы. Выделившуюся из вены кровь (нередко около 200—300 мл) сразу же аспирируют отсосом, селезенка при этом заметно уменьшается в размерах.
Даже значительно увеличенную селезенку удаляют через расширенный максимально до 3 см умбиликальный разрез. При этом оптику перемещают в троакар № 4, троакар № 1 удаляют, а вместо него в брюшную полость вводят эндоскопический мешок. В зависимости от величины селезенки выбирают мешок одного из двух размеров (в сложенном состоянии) — 12 или 15 мм.
Введенный в брюшную полость мешок открывается в виде сачка, в который и помещается селезенка целиком.
Рис. 15-8. Выделение селезенки из фиксирую щих связок.
Шейку мешка затягивают кисетным узлом, выводят на переднюю брюшную стенку через несколько расширенный умбиликальный разрез, открывают снаружи и селезенку удаляют из мешка кускованием. Возможно удаление селезенки из брюшной полости с помощью морцеллятора (рис. 15-9).
Восьмой этап. После удаления селезенки в положении больного на спине операцию завершают. Последовательность манипуляций:
1. Тщательная ревизия брюшной ГСЇГСЛИ, в том числе в условиях сниженного до 5—6 мм рт. ст. внутрибрюш-ного давления.
2. Санация брюшной полости — дозированное промывание физиологическим раствором с гепарином и антибиотиками, тщательная и полная аспирация крови и промывной жидкости из всех отделов брюшной полости.
3. Установка в левом подреберье страховочного дренажа, который выводят на переднюю брюшную стенку через троакар № 2.
4. Удаление троакаров из брюшной полости.
5. Ушивание мест введения 11- и 12-миллиметровых троакаров послойно (расширенный умбиликальный разрез с дополнительным отдельным ушиванием брюшины), 5-миллиметровые разрезы кожи закрывают отдельными швами (пролен 5-0) или лейкопластырем.
15.2.2. Лапароскопическое иссечение кисты селезенки
Этапы операции:
1. Создание пневмоперитонеума.
2. Введение троакаров.
3. Пункция и опорожнение кисты.
4. Резекция стенки кисты, обработка ее внутренней выстилки.