Легочное сердце (cor pulmonale)Страница 4
Иногда сердечная недостаточность развивается минуя фазу гипертрофии правого желудочка ввиду ранних дистрофических изменений миокарда, вызванных инфекцией, интоксикацией и гипоксией. Для данной формы легочного сердца характерно раннее снижение сократительной функции миокарда. В ускорении появления правожелудочковой недостаточности важное значение имеют обострения инфекционного процесса в бронхолегочной системе и неадекватная физическая нагрузка.
При хроническом легочном сердце на первый план длительно выступают признаки основного заболевания. Вероятность того, что врач диагностирует у больного с заболеваниями легких легочное сердце, зависит от осознавания возможности такого осложнения. Важно диагностировать увеличение правого желудочка до развития сердечной недостаточности. К сожалению, раннее клиническое распознавание легочного сердца может быть затруднено, так как представленные симптомы часто неспецифичны и могут быть атрибутами легочных заболеваний.
Основные клинические проявления следующие:
• Деформация ногтей в виде «часовых стекол» и фаланг пальцев в виде «барабанных палочек».
• Усиленная пульсация во втором межреберье слева и в эпигастральной области, обусловленная гипер -трофией правого желудочка.
• При аускультации часто отмечается глухость сердечных тонов за счет увеличения воздушности легких, оттеснения сердца кзади и нарушения сократимости миокарда.
• Определяется расщепление первого тона на верхушке (запоздавшее закрытие трехстворчатого клапана в условиях повышенного давления в системе малого круга).
• Громкий легочный компонент второго тона.
• Фиксированное расщепление второго тона.
• Выслушиваются дополнительные III и IV сердечные тоны, усиливающиеся при появлении правожелудоч-ковой недостаточности.
• Высокочастотный систолический шум недостаточно -сти трикуспидального клапана.
• Признаки правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, гепатомегалия, периферические отеки, асцит).
• Гепатомегалия:
-
печень при легочном сердце увеличивается пропорционально степени правожелудочковой недостаточности;
-
при эмфиземе легких может наблюдаться смещение печени вниз вследствие низкого стояния диафрагмы и без признаков правожелудочковой недостаточности;
-
при выраженной правожелудочковой декомпенсации надавливание на область печени усиливает набухание шейных вен (гепато-югулярный реф-люкс).
Лабораторная диагностика
• Развернутый анализ крови:
-
эритремия, гиперволемия, увеличение вязкости крови, высокий гематокрит.
• Газы крови:
-
снижение РаО2, гиперкапния. Инструментальная диагностика
Электрокардиография:
• Диагностическая ценность электрокардиографии при легочном сердце зависит от выраженности изменений в легких и вентиляционных нарушений. Более ценно ЭКГ-обследование при сосудистых заболеваниях легких, поражении интерстициальной ткани, при альвеолярной гиповентиляции. При легочном сердце, развившемся вследствие хронического бронхита, эмфиземы, диагностические признаки встречаются редко — в результате ротации и смещения сердца, увеличения расстояния между электродами и поверхностью сердца.
К диагностическим признакам легочного сердца относят:
• Классические признаки в V1 (доминирующий зубец R или R' с инверсией зубца T).
• Сочетание с вероятными критериями.
• Постоянная гипоксия и влияние инфекции приводят к диффузным изменениям миокарда в виде снижения амплитуды зубцов комплекса QRS и сдвига сегмента ST-T, преимущественно в правых груддаїх отведениях.
Квероятным признакам легочного сердца удетей относят:
• P-pulmonale в отведениях II, III, aVF.
• Отклонение электрической оси сердца вправо более 110°.
• Соотношение R/S в V6 меньше или равно 1.
• rRS в правых грудных отведениях.
• Блокада правой ножки пучка Гиса.
ЭКГ-признаки легочной гипертензии могут быть косвенно определены по критериям Bernard R.
• Зубцы Т в отведениях V1 ,V2,V3 — отрицательные.