Неспецифический язвенный колитСтраница 7
Следует отметить, что у трети больных, получающих высокие дозы препарата, могут быть побочные явления, обусловленные сульфапиридином. Это может быть тошнота, рвота, анорексия, головная боль, реже — гепатит, изменения со стороны крови. Токсические реакции возникают преимущественно у детей слабых или медленных ацетиляторов. кровмаркет отзывы
Чтобы избежать побочных явлений, в конце 70-х годов была успешно предпринята попытка создания чистой 5-АСК без сульфапиридина. С этой целью использовано 2 типа транспортных систем: первый — покрытие 5-АСК полупроницаемой рН-чувствительной мембраной и второй — связывание 2 молекул 5-АСК азо-связью. Препараты с медленным высвобождением 5-АСК и рН-зависимым покрытием получили общее название «месалазин» (мезакол, салофальк, пентаса). Упрощенно можно считать, что они в равной мере эффективны в лечении язвенного колита, но их выбор должен быть осознанным при различных локализациях болезни Крона. Месалазин применяют по тем же показаниям, что и сульфасалазин, в том числе при непереносимости последнего. Дозу 5-АСК можно повысить до 4—8 г/сут без риска осложнений, хотя обычно терапевтическая доза — 3—4 г/сут, поддерживающая — 1—2 г/сут после еды в течение 6—8 недель с последующим постепенным уменьшением дозы. Если сульфасалазин полностью неэффективен при ректальном введении, то месалазин в клизмах и свечах приравнивается к кортикостероидам. При дистальном и левостороннем НЯК можно успешно применять клизмы салофалька в дозе 2—4 г/сут, при проктите — свечи салофалька или пентасы — 1—2 г/сут.
Глюкокортикостероидная терапия показана только при тяжелом, осложненном течении НЯК и неэффективности препаратов группы аминосалицилатов. Кроме того, они остаются наиболее эффективным методом лечения и дистального колита. Их можно использовать парентерально, орально и ректально. Классическая схема обычно включает прием преднизолона внутрь из расчета 0,5—1 мг/кг массы тела в сутки. Эту дозу преднизолона назначают на 3—4 недели, а затем еженедельно уменьшают на 2,5 мг. Длительность курса лечения составляет не менее 3 месяцев. При распространенных формах язвенного колита оральный прием и местное лечение сочетают, при дистальном поражении используют исключительно ректальный способ введения стероидов. По общему признанию, глюкокортикоиды высокоэффективны в лечении обострения заболевания и бесполезны в предупреждении атаки. Исключение — интермиттирующий прием преднизолона через день у больных с частыми обострениями или хроническим непрерывным течением, рефрактерных к 5-АСК.
Важным шагом к снижению побочных явлений явилось создание препаратов синтетических глюкокортикоидов с высокой эффективностью к рецепторам и низкой системной биодоступностью. Это подтверждено для тиксокортола, беклометазона, будесонида. Последний при ректальном введении обеспечивал идентичный гидрокортизону эффект, но не оказывал ингибирующего влияния на гипофизарно-адреналовую ось. Оптимальная доза — в пределах 2 мг/сут.
Для подавления иммунных реакций при лечении больных НЯК используются иммунодепрессивные препараты, поскольку около 15—20% больных НЯК не реагируют на стандартную терапию глюкокортикоидами и аминосалицилатами. Этот контингент больных, особенно с хроническим активным течением болезни, требует агрессивной иммуносупрессивной терапии. Общепринятыми препаратами для этой цели являются азатиоприн и 6-меркаптопурин. Они блокируют активацию генов эффекторных лимфоцитарных клеток, преимущественно Т-лимфоцитов. Эти препараты в большей степени предупреждают обострение, чем купируют текущий воспалительный процесс. Азатиоприн комбинируют с кортикостероидами, что позволяет снизить дозу или отменить гормоны при стероидной зависимости. Эффективная доза — 2—4 мг/кг в сутки. Лечение продолжают без перерывов годами. Однако эффект проявляется не сразу — в среднем через 3 месяца от начала приема. Побочные реакции наблюдаются сравнительно редко — у 10—17% больных в виде аллергии, лейкопении, преходящих инфекций. В последние годы наряду с пуриновыми аналогами применяют и метотрексат. Будучи антагонистом фолиевой кислоты, он также ингибирует синтез пуриновых нуклеотидов в пролиферирующих лимфоцитах и эффективнее подавляет именно вторичный иммунный ответ. Метотрексат вводят парентерально 25 мг 1 раз в неделю или внутрь 5 мг через день. В комбинации с глюкокортикоидами эффект проявляется через 3—4 недели. Однако спустя 6—8 месяцев возможно снижение чувствительности к препарату и реактивация. Побочные явления (стоматит, диспептические расстройства) наблюдаются часто, но серьезной опасности не представляют.