ChildCareInfo

Механизм развития карнитиновой недостаточности при дефиците ацил-КоА дегидрогенез полностью не выяснен. При дефекте нормального в-окисления жирных кислот включается омега-окисление и избыточное образование дикарбоксильных кислот, в результате чего развивается недостаточность свободного карнитина в сыворотке и тканях. Наиболее распространенной формой нарушения митохон-дриального окисления жирных кислот является дефицит ацил-КоА дегидрогеназы жирных кислот со средней длиной цепей. Частота этой патологии составляет 1:10 000. Клинически заболевание неотличимо от системного дефицита карнитина. Для него характерны задержка физического и нервнопсихического развития, гипогликемия, мышеч-ная гипотония, неврологические нарушения, прогрессирующая деменция в более поздние сроки, возможно развитие кардиомиопатии. Заболевание нередко заканчивается синдромом внезапной смерти.

Вторичная карнитиновая недостаточность при первичных метаболических заболеваниях

Таблица 14

Примечание: ТН — тип наследования, АР — аутосомно-рецессивный, Мит — митохондриальный, НУ — не установлен, ЖК — жирные кислоты.

Карнитиновая недостаточность описана при большинстве форм митохондриальных болезней. Она возникает вследствие нарушения метаболизма жирных кислот с образованием эстерифицированного карнитина, снижения печеночного синтеза свободного карнитина. Хотя митохонд-риальные болезни могут иметь характерный фенотип (например, птоз и атриовентрикулярная блокада при синдроме Кернса-Сейра), многие симптомы заболеваний обусловлены непосредственным дефицитом карнитина, в особенности прогрессирующая мышечная слабость.

Приобретенный дефицит карнитина может наблюдаться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся синдромом мальабсорбции или хронической диареей, при заболеваниях печени, почек, при длительном приеме противосудорожных препаратов вальпроевой кислоты и некоторых антибиотиков. Вторичная карнитиновая недостаточность должна быть заподозрена у детей, имеющих один или несколько из перечисленных симптомов: мышечная слабость, гипогликемия, кардиомиопатия, энцефалопатия.

Существует «функциональная» (физиологическая) карнитиновая недостаточность. Под ней понимают недостаточность, наблюдаемую в отдельные периоды онтогенеза (недоношенные новорожденные, дети грудного возраста, пубертатный период) и при некоторых физиологических со -стояниях (беременность, интенсивный физический труд).

Функциональная недостаточность не имеет специфических проявлений. У маленьких детей ее можно заподозрить при задержке физического развития, частых респиратор-ных заболеваниях, снижении мышечного тонуса. У подростков наблюдается повышенная утомляемость, снижение физической работоспособности.

Лечение

Больным с карнитиновой недостаточностью назначается диета с высоким содержанием углеводов, а также продукты, богатые карнитином (мясо, молоко). Выраженный положительный эффект возникает при заместительной терапии карнитином. С этой целью применяют отечествен -ный препарат карнитина гидрохлорид или зарубежные аналоги (L-Camitine, Levocamitine, Tison, Tartrate, Camitor, Vitaline). Биологически активной формой считается L-изо-мер карнитина. Новорожденным и детям раннего возраста рекомендуется назначение L-карнитина в начальной суточной дозе 50 мг/кг 3-4 раза в день внутрь с постепенным увеличением дозы до 100-200 мг/кг в сутки. При первичной карнитиновой недостаточности дети начинают прибавлять в весе, исчезает гипогликемия, мышечная гипотония. По-вторные рентгенологические и эхокардиографические исследования указывают на нормализацию размеров полостей сердца и контрактильной способности миокарда. Заместительная терапия проводится не менее 4-6 мес, в некото-рых случаях более 24 мес. При выраженной кардиомегалии заместительная терапия карнитином осуществляется на фоне сердечных гликозидов и диуретиков. Положительный эффект от терапии карнитином может наблюдаться и при вторичных формах дефицита карнитина (наследственные болезни обмена), однако лечение не устраняет ферментный дефект. При лечении вторичной карнитиновой недостаточности у детей с органическими ацидемиями наблюдается отчетливый положительный эффект при назначении высоких доз карнитина, достигающих 350-400 мг/кг в сутки.