Острая почечная недостаточностьСтраница 9
Важно помнить, что высокие дозы фуросемида могут оказать токсический эффект и способствовать повышению степени почечной недостаточности. Возможно, это усугубляется сопутствующей гиповолемией, и, хотя фуросемид может усилить диурез, это не повышает выживаемости больных.
Лечение ренальной ОПН. Лечение в олигоанурической стадии начинают тогда, когда проведен дифференциальный диагноз с преренальной ОПН. Терапия детей с олигоанурической стадией ОПН представляет собой комплексную программу, состоящую из 4 компонентов:
1) коррекция питания и поддержание водно-электролитного баланса;
2) ликвидация расстройств гомеостаза и поддержание кислотно-основного состояния;
3) активная детоксикация (гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ и др.);
4) профилактика и лечение осложнений ОПН.
Коррекция питания и водно-электролитного баланса. Детям, больным ОПН, с целью подавления катаболизма белков требуется высококалорийная диета. Энергетическая потребность составляет 70—100 ккал на 1 кг массы тела в сутки, а при полном парентеральном питании — 50— 60 ккал на 1 кг в сутки.
За счет белков должно обеспечиваться 3—5% суточной энергетической потребности. Высококалорийная низкобелковая диета способствует снижению катаболизма и уровня азота мочевины крови, уменьшению уремии и повышению эффективности лечения.
При поддержании баланса жидкости ограничение объема водной нагрузки проводят с учетом возможных потерь (сумма объемов жидкости, теряемой при перспирации, дополнительные патологические потери плюс объем, равный диурезу за предыдущие сутки). У больных с ОПН без компенсации потерь воды усугубляется гипоксия почечной ткани. Парадоксально, но больной при состояниях, сопровождающихся гиперкатаболизмом, нуждается в меньшем введении жидкости из-за избытка образования эндогенной воды, поэтому водная нагрузка у него может быть снижена на 1/3 от общей дозы.
Классическим вариантом поддержания водного баланса при ОПН является назначение жидкости, соответствующей потерям воды путем перспирации. Перспирация у новорожденного ребенка составляет 1,5 мл на 1 кг в час, у детей до 5 лет — 1 мл, а свыше 5 лет — 0,5 мл на 1 кг в час. У взрослых перспирация составляет 300—500 мл/сут. При наличии синдрома диареи и отсутствии отеков возможно добавление жидкости в объеме 10—20 мл на 1 кг в сутки.
Водный баланс у детей с ОПН
|
Факторы, изменяющие водный баланс |
Количество |
|
Минимальная потребность в воде |
400 мл/м2/сут |
|
Дополнительное восстановление потерь с мочой |
(суточный диурез) |
|
через дыхательные пути |
15% |
|
через кожу |
30% |
|
через ЖКТ (рвота, стул) |
5% |
|
Гипертермия (на ГС повышения выше 37,5* С) |
100 |
Большинство исследователей считают, что для поддержания водного баланса у больных ренальной ОПН необходимо пользоваться следующим расчетом (табл. 109).
Важным фактором контроля за правильностью водной нагрузки является обязательное взвешивание ребенка 2 раза в сутки. Колебания массы тела не должны превышать 0,5—1% исходной массы тела в сутки. Чрезмерное увеличение массы тела — явный признак гипергидратации. Другим признаком гипергидратации является снижение концентрации ионов натрия (гипонатриемия разведения).
Существуют сторонники удаления жидкости при гипергидратации за счет лекарственной диареи (сорбитол — 1 г/кг внутрь). Однако любая жидкостная перегрузка фактически является первым показанием к раннему диализу.
Ликвидация расстройств гомеостаза. Гиперкалиемия при ОПН связана с потерей внутриклеточных электролитов, тканевыми повреждениями или гемолизом. У больных с гипертермией, травмой, ожогами ги-перкалиемия нарастает быстрее. Развитию гиперкалиемии способствует ацидоз, при котором на каждую 0,1 единицы снижения рН содержание калия в плазме увеличивается на 0,5 ммоль/л. При ОПН для профилактики гиперкалиемии необходимо полностью исключить поступление солей калия с пищей, лекарственными препаратами. Введение консервированной крови, содержащей 30 ммоль/л калия, может привести к гиперкалиемическим осложнениям.
Гиперкалиемия опасна для жизни, так как может привести к остановке сердца. Если концентрация калия быстро нарастает или превышает 6 ммоль/л, то необходимо в первую очередь назначить антагонисты калия, блокирующие электрофизиологический эффект гиперкалиемии (табл. ПО). Следует ввести 10%-й раствор кальция глюконата в дозе 0,5—1 мл на 1 кг (20 мг на 1 кг) массы тела внутривенно, медленно, в течение 5—10 мин, при тщательном наблюдении за частотой сердечных сокращений (ЧСС). Эту дозу можно ввести дважды. Эффект появляется через 30—60 мин.