ChildCareInfo

Рис. 22-1. Расположение персонала и оборудования.

Рис. 22-3. Выделение брюшного отдела пищевода.

Рис. 22-4. Мобилизация дна желудка.

Выполняют дополнительную препаровку в позадипищеводном пространстве с экспозицией обеих ножек диафрагмы (при этом контролируется положение и сохранность задней ветви блуждающего нерва).

Если пищеводное отверстие расширено, ушивают ножки диафрагмы не-рассасывающимся материалом (шелк 2-0, БіЬіЬсид 2-0/3-0), соблюдая меры предосторожности, чтобы не повредить печень, селезенку, аорту в процессе манипуляций с иглой.

Атравматическими зажимами в левой и правой руке дно желудка проводится через туннель позади пищевода (рис. 22-5). После проверки ширины манжеты накладывают отдельные швы (шелк 2-0, БіЬіЬсид 3-0/4-0) с захватом желудка, пищевода и манжеты с интра- или экстракорпоральным формированием узла (рис. 22-6). Мы всегда накладываем второй ряд швов (рис. 22-7), чтобы предотвратить расхождение манжеты в отдаленные сроки после операции. Кроме того, мы подшиваем манжету к правой ножке диафрагмы с той же целью (рис. 22-8).

По окончании фундопликации при необходимости возможно наложение гастростомы (лапароскопическим или пункционным способом). Пневмоперитонеум удаляется, раны ушиваются послойно.

Рис. 22-5. Дно желудка проводят позади пищевода.

Рис. 22-7. Наложение второго ряда швов на манжетУ-

Рис. 22-6. Манжету ушивают швами с захватыванием пищевода.

Рис.22-8. Манжету подшивают к правой ножке диафрагмы.

В послеоперационном периоде анестезия требуется в течение 6—24 ч. Кормление начинается с 1-х суток небольшими объемами жидкости, полная нагрузка дается на 2-е сутки после операции.

Дети могут быть выписаны домой на вторые-третьи сутки.

22.3. Результаты лечения

Различные авторы представляют большие группы наблюдений пациентов различного возраста (начиная с периода новорожденное™) и веса (от 2,5 кг), которым была проведена успешная лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Средняя длительность операции составляет около 2 ч (в наших наблюдениях — 97 мин). Основными осложнениями являются травма пищевода в процесе диссекции, кровотечение из травмируемой печени, развитие пневмоторакса в послеоперационном периоде. Осложнения встречаются редко, но на них указывают практически все авторы.

Переход на открытую операцию отмечается примерно в 5—10% наблюдений и связан с техническими трудностями в процессе диссекции или развитием интраоперационных осложнений.

Сравнение результатов лапароскопической и открытой методик проведения фундопликации показало преимущества эндохирургического способа в плане количества послеоперационных осложнений, сроков выздоровления и косметических результатов. Процент рецидива рефлюкса практически не отличается в сравниваемых группах больных.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену вполне может быть выполнена даже у самых маленьких детей, по своим результатам не уступает открытым оперативным методикам, а по количеству послеоперационных осложнений и срокам выздоровления — значительно превосходит их.

Литература

1. Collins В. et al. Comparison of open and laparoscopic gastrostomy and fundoplication in 120 patients.) // J Pediatr. Surg. - 1995. - Vol. 30. - P. 1063— 1070.

2. Croaker G.D.H., Najmaldin A.S. Laparoscopically assisted percutaneous endoscopic gastrostomy // Pediatr. Surg. Int. - 1997. - Vol. 12. - P. 130-131.