Патология почекСтраница 3
Больного перемещают в положение на спине, при этом ранее мобилизованную толстую кишку возвращают в свое нормальное положение, полностью закрывая дефект париетальной брюшины по задней брюшной стенке. В этом положении толстую кишку иногда фиксируют к париетальной брюшине 2-3 швами или 5-миллиметровыми клипсами.
Рис. 18-6. Пересечение мочеточника у входа в малый таз.
Рис. 18-7. Пересечение мочеточника у места впадения в мочевой пузырь.
Троакары извлекают, 11-миллиметровый разрез в области пупка ушивают послойно после инфильтрации раствором местного анестетика пролонгированного действия с антибиотиком, 5-миллиметровые кожные разрезы закрывают швами или лейкопластырными полосками (рис. 18-8).
18.1.2. Методика лапароскопического иссечения кисты почки
Этапы операции:
1. Открытая лапароскопия, наложение пневмоперитонеума.
2. Введение троакаров.
3. Вскрытие париетальной брюшины, мобилизация (если это необходимо) толстой кишки, выделение участка почки с кистой.
4. Диссекция кисты.
5. Резекция" или полное иссечение стенки кисты, обработка внутренней выстилки ее.
6. Окончание операции.
Первый этап. В положении больного на спине выполняют открытую лапароскопию и вводят 5—10-миллиметровый тупоконечный троакар по верхнему краю пупка, накладывают пневмоперитонеум 8—12 мм рт. ст.
Расположение персонала и оборудования такое же, как при нефрэктомии.
Второй этап. Больного перемещают в положение на боку и под контролем лапароскопа вводят два (редко три) дополнительных 5-миллиметровых троакара, расположенных так же, как при проведении нефрэктомии с соответствующей стороны.
Третий этап. При лапароскопической ревизии во многих случаях киста достаточно четко определяется через париетальную брюшину даже до ее вскрытия.
В положении больного на боку выполняют вскрытие забрюшинного пространства с рассечением париетальной брюшины в области печеночного или селезеночного угла толстой кишки или непосредственно над кистой (рис. 18-9).
В связи с тем что обычно (кроме случаев локализации кисты по задней поверхности почки) нет необходимости в мобилизации всей почки, разрез париетальной брюшины бывает значительно меньшим, чем при выполнении нефрэктомии. Мобилизацию участка
Рис. 18-8. Вид передней брюшной стенки.
Рис. 18-9. Вскрытие париетальной брюшины.
Рис. 18-10. Мобилизация кисты по границе с паренхимой почки.
почки с кистой выполняют в основном путем тупой диссекции с монополярной коагуляцией.
Четвертый этап. Путем тупой диссекции с тщательной коагуляцией постепенно выделяют весь участок почки с кистой, стенку кисты очищают от прилежащих тканей. Мы считаем объем диссекции достаточным, когда четко определяется граница между кистой и тканью почки (рис. 18-10).
Пятый этап. После выделения стенки кисты выполняют ее пункцию эндоскопической иглой с удалением содержимого (рис. 18-11), отправляемого на цитологическое исследование. После этого кисту вскрывают, содержимое ее окончательно аспирируют отсосом. Свободную стенку кисты циркулярно иссекают по границе с паренхимой почки с тщательной моно- и биполярной коагуляцией рассекаемых тканей.
Внутреннюю выстилку кисты по возможности иссекают (примерно в 15% случаев ее удается иссечь полностью), а оставшуюся ее часть коагулируют биполярным коагулятором, после чего обрабатывают 70% спиртом и 5% йодом (рис. 18-12). Тщательная, в основном биполярная, коагуляция по краю иссекаемой кисты и внутренней ее выстилки позволяет добиться хорошего гемостаза.
В ряде случаев (при возможности формирования остаточной полости в связи с глубоким внутрипаренхиматозным расположением кисты) выполняют ее тампонирование выкроенным лоскутом паранефральной клетчатки или материалом типа «ТасЬсеошЬ», «8роп§081ап» и др.
Шестой этап. По окончании основных этапов операции выполняют ревизию и санацию брюшной полости с аспирацией имеющегося выпота дозированным промыванием места операции. В большинстве случаев в области иссеченной кисты оставляют страховочный дренаж, который удаляют через 24 ч. 11-миллиметровый разрез в области пупка ушивают послойно после инфиль-трационной анестезии, 5-миллиметровые разрезы кожи закрывают швами или лейкопластырем (рис. 18-13).