Патология почек
Страница 1

18Л. Лапароскопические вмешательства при патологии почек Показания

1. Врожденная и приобретенная патология почек, сопровождающаяся полной потерей функции органа, является показанием к лапароскопической нефрэкто-мии или нефроуретерэктомии.

2. Доброкачественные кисты почек — показание к проведению лапароскопической резекции кист. Велосипеды trek модельный ряд, обзор велосипеда trek trek-velo.ru.

Противопоказания

1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии у детей.

2. Подозрение на злокачественное новообразование почки.

3. Относительное противопоказание — многократные ранее выполненные оперативные вмешательства на почке.

18.1.1. Методика лапароскопической нефрэктомии, нефроуретерэктомии

Этапы операции:

1. Открытая лапароскопия и наложение пневмоперитонеума.

2. Установка троакаров.

3. Вскрытие переходной складки брюшины, мобилизация печеночного или селезеночного угла толстой кишки.

4. Диссекция нижнего и верхнего полюсов почки, идентификация мочеточника.

5. Диссекция и пересечение сосудистой ножки почки.

6. Диссекция и пересечение мочеточника.

7. Удаление органа.

8. Окончание операции. Первый этап. Операцию начинают в

положении больного на спине. Расположение персонала и оборудования показано на рис. 18-1. В операции участвуют хирург и один ассистент хирурга.

Выполняют открытую лапароскопию, по верхнему краю пупочного кольца вводят 5—10-миллиметровый ту-поконечныи троакар для лапароскопа (5 или 10 мм, 30°), накладывают пневмоперитонеум 8—12 мм рт. ст.

Рис. 18-1. Расположение оборудования и персонала.

Рис. 18-1. Расположение оборудования и персонала.

Рис. 18-2. Схема расположения троакаров: а- на левой почке; б - на правой почке.

Рис. 18-2. Схема расположения троакаров: а- на левой почке; б - на правой почке. 1 - 5,5 мм или 11 мм троакар; 2 - 5,5 мм троакар; 3 - 5,5 мм троакар; 4 - 5,5 мм троакар.

Второй этап. Больного перемещают в положение на боку и под контролем видеоэкрана вводят дополнительные троакары. При этом во время операций на правой почке практически всегда требуется введение трех дополнительных троакаров, один из которых используют для постоянной ретракции правой доли печени. При операциях на левой почке обычно достаточно использовать всего 3 троакара, включая порт для лапароскопа.

Расположение троакаров при операциях на правой и левой почках показано на рис. 18-2 а, б.

Троакар № 1 (5,5—11 мм) — по верхнему краю пупочного кольца; предназначен для лапароскопа и извлечения органа, управляется ассистентом хирурга.

Троакар № 2 (5,5 мм) — несколько латеральнее переднеаксиллярной линии, на 3—4 см ниже уровня пупка (многое зависит от возраста пациента и соответственно размеров передней брюшной стенки); при операциях справа служит для вспомогательных инструментов, при операциях слева — для основных препаровочных инструментов (так как хирург — правша), управляется оперирующим хирургом.

Троакар № 3 (5,5 мм; если по ходу операции предполагается использование клип-аппликатора, 11 мм) — несколько латеральнее среднеключичной линии, на 1—2 см ниже реберной дуги; управляется оперирующим хирургом.

Троакар № 4 (5,5 мм) используется для введения ретрактора и удержания правой доли печени, управляется ассистентом хирурга.

Третий этап. В положении больного на боку производят широкое вскрытие забрюшинного пространства рассечением переходной складки брюшины вдоль восходящего или нисходящего отдела толстой кишки с обязательной мобилизацией печеночного или селезеночного угла. При выполнении нефро-уретерэктомии требуется более широкое вскрытие париетальной брюшины с переходом на малый таз вдоль мочеточника.

Этот этап операции обычно выполняют с помощью зажима и монополярного режущего инструмента — ножниц, крючка. Особую осторожность следует соблюдать при рассечении брюшины над подвздошными сосудами, при работе в малом тазу и при мобилизации селезеночного угла толстой кишки, так как здесь нередко имеются плотные васкуляризованные связки между селезенкой и толстой кишкой, селезенкой и почкой и др. При разделении этих связок целесообразно использовать биполярную коагуляцию и острое пересечение ножницами, избегая травмирования селезенки и активных манипуляций в непосредственной близости к поджелудочной железе.

Мобилизацию толстой кишки производят до тех пор, пока она не будет отведена медиально достаточно, чтобы видеть duodenum справа и аорту слева.

Четвертый этап. После широкого вскрытия забрюшинного пространства и отведения толстой кишки медиально начинают собственно диссекцию почки. По нашему мнению, в начале этого этапа целесообразно идентифицировать и выделить мочеточник, что значительно облегчает дальнейшую препаровку. Мочеточник практически всегда легко проследить и выделить у места его перехода через подвздошные сосуды, обойдя его циркулярно и наложив на него держалку (рис. 18-3). С помощью этой держалки мочеточник легко может быть выделен до лоханки с помощью осторожной диссекции, в основном тупо, с монополярной коагуляцией.

Страницы: 1 2 3 4 5 6