Желудочковая тахикардияСтраница 5
• ЭКГ:
-
ЭКГ позволяет быстро провести анализ морфологии, частоты и электрического субстрата подозреваемой аритмии. ЭКГ помогает исключить надже-лудочковую (суправентрикулярную) тахикардию (СВТ) или предсердные аритмии с фиксирован-ным блоком ножки пучка (БНП), или ЧСС-зави-симую аберрантность;
-
в сочетании с системами амбулаторного наблюдения и мониторинга у постели больного ЭКГ обеспечивает получение достаточных данных для постановки начального диагноза большинства ЖТ;
-
холтеровское мониторирование: оценка методом суточного мониторинга по Холтеру обеспечивает количественную быструю информацию о желудочковой эктопии. У пациентов с подозрением на сердечные синкопы следует на ЭКГ особое внимание уделить интервалам QТ и изменениям зубца Т для выявления лежащего в основе заболевания. Корреляция холтеровского мониторирования QТс и ЭКГ измерения QТс не равна 1:1;
-
ЭКГ с физической нагрузкой: физические упражнения обычно подавляют доброкачественную аритмию. Повторные тесты с нагрузкой могут помочь оценить адекватность лекарственного лечения и других видов терапии выбора. Тестирование с нагрузкой увеличивает чувствительность ЭКГ мониторинга, хотя оно имеет неопределенную воспроизводимость и специфичность.
• Рентгенографические снимки грудной клетки позволяют быстро оценить расширение желудочков, легочное венозное давление и выявить механические воздействия, такие как внутрисердечные катетеры.
• Все пациенты со значительной эктопией должны пройти полное эхокардиографическое обследование. Особое внимание следует обратить на следующие аспекты:
-
функция желудочков (на синусовых сокращениях);
-
толщина стенки;
-
проксимальный паттерн венечной артерии;
-
опухоли;
-
структурные пороки (заболевания) сердца.
• МРТ сердца: МРТ находит все более широкое применение. Хотя показания к проведению МРТ остаются пока неясными, МРТ сердца проводится главным образом для выявления АДПЖ и опухолей. При нерегулярном ритме исследование может быть недостаточным для получения адекватных изображений.
• Проблемні выбора лекарственных средств: у некоторых пациентов может потребоваться проведение нескольких пробных сеансов применения различных препаратов, которые либо провоцируют, либо подавляют аритмию.
• Программируемая стимуляция:
-
программируемое стимулирование предсердий и желудочков не без оснований эффективно при воспроизведении реципрокной ЖТ;
-
внутрисердечная регистрация позволяет установить точный диагноз при неясных результатах ЭКГ;
-
программируемая стимуляция, как правило, бесполезна для запуска или исключения автоматичных желудочковых ритмов, частота которых выше в детстве и подростковом возрасте.
Лечение
• Терапия может не понадобиться для бессимптомных пациентов, особенности тахикардии которых говорят о низком риске внезапной смерти. Наличие симпто-мов или значительного непосредственного риска ВСС часто требует госпитализации для оценки состояния и выбора лечения.
• Проводят оптимальное амбулаторное лечение с обеспечением сосудистого доступа и непрерывного сердечного мониторинга. Для нестабильных пациентов проведите одновременную оценку и терапию.
• Для гемодинамически стабильных пациентов за оценкой следует серийная лекарственная терапия. Также можно провести диагностическую или терапевтическую катетеризацию.
Хирургическое лечение
Выборочные пациенты требуют высоко индивидуализи-
рованных интервенциональных процедур, таких как:
• Эксцизионная биопсия: непрерывная (устойчивая) ЖТ иногда является вторичной к очаговой ли-поидной кардиомиопатии или гематомам. В избранных случаях хирургическое иссечение может быть как диагностическим, так и терапевтическим.
• Имплантируемые дефибрилляторы привели к ре-волюционным изменениям в лечении с повышенным риском ЖТ. Чрезвенозные системы используются у пациентов в возрасте 2-3 лет. В исключительных случаях эпикардиальные системні имплантируют детям, начинающим ходить, и детям более старшего возраста методом стернотомии.
• Радиочастотная катетерная аблация и криоабла-ция: при мономорфных ЖТ успешно применяются как радиочастотная катетерная аблация, так и внутриоперационная резекция или криоабляция очага ЖТ; их польза для пациентов с полиморфной ЖТ не доказана.
• Левосторонняя цервикальная десимпатизация: эта процедура выполняется в течение многих лет у пациентов с рефрактерным СУрТ. В настоящее время большинство кардиологов рекомендуют имплантацию дефибриллятора в сочетании с фармакологической Р-блокадой.