Синдром РейеСтраница 3
Ни11гепЬосЬег (1972) предложил классификацию стадийности развития фазы развернутого токсикоза:
— стадия I: ребенок в состоянии ступора или делирия и может быть пробужден на короткое время болевыми раздражениями;
— стадия II: ребенок не может быть пробужден сильными раздражениями, но они вызывают отведение или сгибание конечностей;
— стадия III: болевые раздражения вызывают симптомы децеребрации со стороны верхних конечностей; зрачковые рефлексы и спонтанные дыхательные движения сохранены;
— стадия IV: общая гипотония без реакции на болевые раздражения; отсутствие спонтанных дыхательных движений и реакции зрачков на свет.
При лабораторном исследовании наиболее постоянным и характерным признаком начального периода синдрома Рейе является гипераммониемия. Уровень гипераммониемии в 5—10 раз превышает норму (выше 300 мкг/л). Гипераммониемия быстро исчезает, и уже с 3—4-го дня заболевания уровень ее снижается или может достичь пределов нормы. Повышение концентрации аммиака и снижение уровня цитруллина в крови могут объясняться снижением активности ферментов цикла Кребса в результате острого повреждения митохондрий в печени, что сочетается со снижением активности митохондриальных ферментов.
У больных синдромом Рейе повышается активность сывороточных трансаминаз. Их активность увеличивается до 2,5—5 ед. и больше. При этом содержание билирубина и активность щелочных фосфатаз обычно не изменены. Мочевина крови также всегда остается в пределах нормы.
Иногда определяются общая гипераминоацидурия, а при исследовании аминокислот в сыворотке обнаруживают высокий уровень глутамина, аланина и лейцина, а также глутаминовой кислоты.
Очень часто, преимущественно у детей раннего возраста, обнаруживается гипогликемия, но этот показатель является менее постоянным. Гипогликемия выявляется приблизительно в 50% случаев, чаще при тяжелом течении заболевания и у детей в возрасте до 2 лет. Это, возможно, является следствием подавления цикла лимонной кислоты.
В связи с развитием печеночной недостаточности возникают гипоальбуминемия и гипопротромбинемия, снижается синтез протромбинового комплекса, фибриногена и антитромбина III. Обычно отмечается умеренное снижение содержания I, II, V, VII, IX и X факторов свертывающей системы крови. Уровень VШ фактора и число тромбоцитов остаются в норме. Продукты деградации фибрина отсутствуют, что свидетельствует против наличия внутрисосудистой коагуляции.
Часто может обнаруживаться метаболический ацидоз или дыхательный алкалоз.
Типичной для синдрома Рейе является ликворная гипертензия при нормальном составе спинномозговой жидкости, за исключением снижения уровня сахара.
Окончательный диагноз синдрома Рейе устанавливают только с помощью пункционной биопсии, при которой выявляют различную степень жирового перерождения гепатоцитов, истощение запасов гликогена и отсутствие некроза гепатоцитов и воспалительных инфильтратов. Этот массивный стеатоз возникает, начиная с первых часов заболевания. При электронной микроскопии выявляют набухание и изменение формы митохондрий и множество пероксисом. Активность сукцинатдегидрогеназы снижена или не определяется. В почках обнаруживают жировую дистрофию проксимальных канальцев. Миокард также в состоянии жировой дистрофии; отмечается выраженный отек мозга. При электронной микроскопии изменения митохондрий нервных клеток напоминают таковые в печени.
Дифференциальный диагноз синдрома Рейе проводится, в первую очередь, с менингитами, энцефалитами и заболеваниями, сопровождающимися поражением печени.
При менингите в клинической картине на первый план выступают симптомы менингеального синдрома: головная боль, рвота, гиперестезия, положительные симптомы ригидности мышц затылка, Кернига, Брудзинского. Если менингит осложняется отеком мозга, то наблюдается нарушение сознания и судороги. В отличие от синдрома Рейе, при менингите всегда выявляются изменения в ликворе.
Кроме того, состояние, подобное синдрому Рейе с его клиническими, биохимическими и гистологическими особенностями, может развиваться при различных нарушениях обмена веществ. У детей младшего возраста при этом очень важно исключить изменения в цикле мочевины, процессе митохондриального бетаокисления жирных кислот и особенно недостаточность ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот со средней и большой длиной цепи. Для исключения этих нарушений обмена веществ необходимо проведение специальных исследований. В отличие от синдрома Рейе, при обменных нарушениях митохондрий при электронной микроскопии биоптата печени не изменены. Таким образом, целесообразно провести это исследование.