Дискинезии билиарной системыСтраница 5
Преобладание в клинической картине общеневротических симптомов с явлениями вегетативной дисфункции, кратковременность болевого синдрома, отсутствие выраженной болезненности при пальпации области желчного пузыря вне периода обострения и зон кожной гиперестезии, обычно нормальная температура тела, отсутствие сдвигов в анализах крови — все это характерно для функционального расстройства моторики желчевыделительной системы (табл. 78). При гипертонической форме дискинезии желчевыделительной системы интенсивность приступа боли может симулировать печеночную колику, однако отсутствует напряжение мышц живота; симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси не выражены. При гипотонической форме дискинезии клиническая картина большей частью характеризуется ощущением тяжести, распирания в области правого подреберья. Больные предъявляют жалобы на запоры и диспепсию. Нередко удается прощупать желчный пузырь. Увеличение печени нехарактерно для дискинезии желчных путей. Лабильность пузырного рефлекса, выделение увеличенного (при гипотонии) и уменьшенного (при гипертонии) количества желчи порции В, изменение ритма желчеоотделения — признаки, свойственные дискинезиям желчного пузыря и желчных протоков.
Исследование липидного комплекса желчи имеет определенное значение в дифференциальной диагностике. В состав липидного комплекса входят желчные кислоты, холестерин, билирубин, фосфолипиды и небольшое количество белка. Липидный комплекс осуществляет транспорт липидов из печени в тонкую кишку, а также обеспечивает коллоидную устойчивость желчи. Его определяют методом электрофореза на бумаге. У больных дискинезией без воспалительных изменений в желчевыводящих путях часовой дебит желчных кислот составляет 400—600 мг. В норме содержание липидного комплекса в порции В-желчи равно 700— 800 мг% (8 г/л), в С-желчи — 400—500 мг% (4—5 г/л). При хроническом холецистите, гепатите, желчнокаменной болезни происходит снижение часового дебита желчных кислот до 100 мг (1 г/л) и ниже, а липидного комплекса — до 100 мг% (1 г/л) и ниже (порции В и С).
При диагностике дискинезии желчного пузыря, желчных путей необходимо исключить их аномалию (сифонопатия, перегиб пузыря, его перегородки и др.), а также воспалительные процессы в них. При аномалиях сифона желчного пузыря (острые углы между шейкой, воронкой, пузырным протоком, спиральные клапаны в перегородке, обусловливающие штопорообразную извилистость и сужение их просвета) возникают приступы резких болей, однако при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях камни не выявляются; рентгенологически определяют удлинение и чрезмерную выраженность кривизны сифона, шаровидный желчный пузырь, который, как и при гипотонической дискинезии, недостаточно опорожняется после пробного завтрака.
Нередко бывает трудно разграничить дискинезию желчных путей и хронический холецистит (табл. 78). При хроническом холецистите приступы болей в правом подреберье чаще всего возникают после нарушения диеты, интеркуррентных инфекций, физического напряжения. При дискинезиях боль чаше всего появляется после волнения, нервного переутомления, реже — от нарушения диеты. Боль непостоянная, незакономерная: то несколько раз в неделю, то долго отсутствует, непостоянная. Острая боль длится от нескольких секунд до нескольких минут; периоды обострения болей не превышают более суток. При хроническом холецистите боль в правом подреберье может продолжаться неделями и месяцами, чаще всего — постоянная. Острая боль может беспокоить часами или минутами, иррадиировать под лопатку справа, сопровождаться ознобом (повышением температуры тела), тошнотой, горечью во рту, рвотой, иногда — поносом. При дискинезии ознобов не бывает, но возникает картина вегетативного криза: боль в области сердца, головная боль, онемение конечностей, потливость. Боль в правом подреберье чаще всего распространяется в подложечную область. При дискинезии боль может прекратиться самостоятельно или же при пользовании грелкой. При холецистите чаше всего облегчение наступает от спазмолитических средств.
При пальпации живота у больных холециститом выявляются болевые пальпаторные точки как в период обострения, так и вне его, выражены зоны гиперестезии. При дискинезии во время приступа определяется болезненность в области проекции желчного пузыря, вне приступа — боль при пальпации отсутствует или слабовыражена. При дифференциальной диагностике существенную помощь оказывают дополнительные методы исследования, в частности, данные дуоденального зондирования.