ChildCareInfo

Рис. 35-20. Пункция локтевого сустава: 1 - плечевая кость; 2 - локтевая кость; 3 - лучевая кость; 4 - локтевой отросток.

24 - 6546 осмотра внутрисуставных структур. Использовать дополнительный доступ следует только при необходимости дальнейшего визуального контроля других структур и для введения артроскопичес-кого инструментария.

При проведении диагностической артроскопии локтевого сустава для полного и всестороннего осмотра внутрисуставных структур достаточно трех стандартных доступов, но необходимо учитывать качество используемого ар-троскопического оборудования и опыт хирурга.

Первым выполняется передний лучевой доступ локтевого сустава как наиболее информативный. Он позволяет визуализировать практически все внутрисуставные структуры локтевого сустава переднелатерального отдела, а в некоторых случаях и латерального отдела локтевого отростка.

Последовательность выполнения артроскопического доступа:

1. После пальпаторного контроля области предполагаемого доступа проводят поверхностный операционный надрез кожи скальпелем длиной 5 мм (рис. 35-21). Использование методики колющего доступа скальпелем недопустимо из-за возможности повреждения глубокой ветви лучевого нерва.

2. Введение тупого троакара, ось которого строго направлена к центру локтевого сустава (рис. 35-22). Использование тупого доступа при проведении артроскопии локтевого сустава позволяет значительно снизить вероятность повреждения неироваскулярных структур. Проведение доступа с использованием остроконечного троакара опасно в связи с возможностью повреждения

Рис. 35-21. Поверхностное надсечение кожи в области доступа.

Рис. 35-22. Введение тупого троакара.

Рис. 35-23. Введение шахты артроскопа.

суставных поверхностей и неироваскулярных структур. Троакар желательно вводить медленными вращательно-поступательными движениями. Следует использовать только тупой троакар, чтобы исключить повреждение хрящевого покрова острым инструментом.

3. Осторожное введение шахты артроскопа с тупым троакаром в медиальный отдел сустава. Затем троакар извлекают и заменяют его на артроскоп (рис. 35-23).

4. Подключение артроскопи-ческой камеры и световода, а также ирригационной системы (рис. 35-24). Использование ирригационной системы с роликовым насосом и постоянным поддержанием внутрисуставного давления наиболее предпочтительно, так как оборудование позволяет четко контролировать и поддерживать оптимальное внутрисуставное давление 100—150 мм вод. ст.

При отсутствии специальной автоматизированной ирригационной системы можно подвесить емкость с физиологическим раствором на высоте 1,5 м над уровнем операционного поля (рис. 35-25). Ирригационную канюлю устанавливают обычно через нижний лучевой доступ в проекции проведения пункции локтевого сустава. Использование стандартной отточ-ной канюли диаметром 3,5 мм возможно, но нежелательно в связи с большим диаметром иглы.

При наличии инсуффлятора возможна замена жидкостной среды на С02 с целью улучшения визуализации внутрисуставных структур в газовой среде в период удаления свободных внутрисуставных тел.

Для выполнения диагностической артроскопии локтевого сустава вполне достаточно использовать два или три стандартных артроскопических доступа: передний лучевой, задний лучевой, передний медиальный надмыщелковыи (рис. 35-26).

После всестороннего использования переднелучевого доступа для визуализации внутрисуставных структур с целью введения дополнительного инструментария или осмотра медиального отдела сустава можно приступить к выполнению переднего медиального доступа.

При необходимости выполнения медиального доступа лучше всего использовать методику проведения доступа под контролем артроскопа (рис. 35-27).

Рис. 35-24.

Подключение артроскопа и ирригационной системы.

Рис. 35-25. Расположение емкости над уровнем операционного поля.

При использовании переднего лучевого доступа артроскоп проводят в медиальный отдел сустава с упором в медиальный отдел капсулы. При пальпации через кожу в медиальном отделе артроскоп обычно пальпируется в точке предварительного доступа. Хирург производит замену артроскопа тупым троакаром, а в медиальном отделе скальпелем делает над проекцией троакара поверхностный надрез кожи размером 4 мм путем ее смещения относительно скальпеля. Антег-радно извлекают длинный тупой троакар через капсулу в медиальный отдел.