БронхоэктазияСтраница 4
Рис. 26-4. Ромбовидное расположение тора копортов.
Рис. 26-5. Выделение нижнедолевой артерии.
После пересечения артерий нижней доли меняют расположение зажимов типа Babcock. Через третий торакопорт захватывают нижнюю долю и производят ее тракцию кверху. При этом хорошо визуализируется кардиальная связка. Используя эндоножницы или эндокрючок в монополярном коагуляционном режиме, ее пересекают до нижнедолевой вены. Аналогично выделению артерий мобилизуют вену нижней доли (рис. 26-7).
Прошивание, пересечение вены производят линейным эндостеплером, который в этом случае удобнее вводить через четвертый торакопорт (рис. 26-8).
Далее скелетируют нижнедолевой бронх. При этом следует тщательно следить за гемостазом, коагулировать все рассекаемые образования для предупреждения кровотечения из перибронхиальных сосудов. Пе-рибронхиальные лимфатические узлы по возможности мобилизуют к удаляемой нижней доле. Данная манипуляция необходима, так как лимфатические узлы при хроническом воспалении не несут барьерной функции, а служат лишь источником инфицирования культи и плевральной полости. Резекцию и ушивание нижнедолевого бронха производят линейным эндостеплером (рис. 26-9).
Четвертый этап. Резецированную долю извлекают через первый торакопортный доступ, расширяя его острым путем до 25-30 мм (рис. 26-10).
Для удобства выведения резецированной доли через миниторакотомный доступ ее укладывают в пластиковый пакет, фрагментируют и извлекают из грудной полости. Контроль аэро- и гемостаза осуществляют визуально с введением в плевральную полость жидкости (фурацилин, 0,9% раствор NaCl, водный раствор хлоргексидина) и увеличением объема дыхания (до возрастной нормы) аппаратом ИВЛ, для чего переходят на двулегочную вентиляцию.
Пятый этап. Оперативное лечение, как и при традиционной торакото-Мии, заканчивают дренированием плевральной полости. Дренажную трубку устанавливают на место четвертого торакопорта.
Рис. 26-6. Наложение линейного эндостепле-ра на артерию.
Рис. 26-7. Выделение нижнедолевой вены.
Рис. 26-8. Наложение линейного эндостепле-ра на вену.
Рис. 26-10. Извлечение резецированной доли.
Контроль за ее установкой осуществляется эндоскопически. Троакарные раны ушивают узловыми швами.
26.2.3. Видеоторакоскопическая резекция язычковых сегментов
Резидуальные бронхоэктазы язычковых сегментов возникают чаще после резекции левой нижней доли, в связи с чем операция — резекция язычковых сегментов — осложняется наличием спаечного процесса в плевральной полости.
Операцию начинают с установки 10-миллиметрового торакопорта и создания оптического пространства зондом-пальпатором либо самой оптикой. При образовании полости под видеоконтролем устанавливают первый рабочий торако-порт. Через него с помощью диссекторов, используя коагуляцию, выделяют легкое и язычковые сегменты из спаек. Под видеоконтролем устанавливают второй (12 мм) торакопорт по паравертебральной линии в четвертом—пятом межреберье. Легочным зажимом ВаЬсоск язычковые сегменты захватывают и отводят кверху. Выделяют общий ствол бронхов IV и V сегментов. Уровень резекции язычковых сегментов определяют пробным наложением линейного эндостеплера и форсированной вентиляцией легкого. Резекцию и ушивание паренхимы легкого по границе верхней доли с язычковыми сегментами производят линейными эндос-теплерами. Резецированные язычковые сегменты удаляют из плевральной полости через один из троакарных доступов. Извлечение резецированных язьиковых сегментов не вызывает затруднений из-за малых размеров. Целесообразно использование пластиковых пакетов. После проверки на аэро- и гемостаз операцию заканчивают дренированием плевральной полости.
26.2.4. Особенности проведения видеоторакоскопической резекции правой нижней доли
Видеоторакоскопическая резекция правой нижней доли имеет свои особенности. Наиболее значимые из них — малая протяженность вены нижней доли и сложность определения уровня резекции нижнедолевого бронха. Необходимо мобилизовать вену нижней доли на протяжении до ее разветвления. Рассечение
