ChildCareInfo

12.2.1. Методика диагностической лапароскопии

Приступая к выполнению этого важнейшего этапа лапароскопии, эндоскопист должен ясно представлять поставленные перед ним задачи, тщательно ознакомиться с результатами предварительного обследования, предвидеть возможности обнаружения той или иной патологии. На основании этой информации вырабатывают индивидуальную схему осмотра органов и выявляют зоны повышенного интереса с применением различных приемов осмотра и мест введения инструментов.

При выполнении лапароскопии на сердечно-сосудистую и дыхательную системні оказывают неблагоприятное воздействие следующие факторы:

1. Наложение пневмоперитонеума с введением в брюшную полость С02.

2. Позиция Фовлера (положение больного с приподнятой головой).

3. Гипотермия, обусловленная инсуффляцией газа.

В связи с этим при проведении общего обезболивания крайне важен тщательный мониторинг газового состава артериальной крови, так как у больного могут развиться гиперкапния и ацидоз. Обеспечение адекватного газообмена возможно только при использовании ИВЛ, проводимой в режиме гипервентиляции. коррекции патологического влияния повышенного внутрибрюшного давления на систему кровообращения целесообразно увеличивать объем инфузионной терапии. До момента инсуффляции газа в брюшную полость необходимо вводить внутривенно полиионные солевые растворы из расчета 15-28 мл/кг в час. После наложения пневмоперитонеума снижают скорость инфузии до 10—12 мл/кг в час.

Две пункции брюшной полости выполняют троакарами малого диаметра (3 и 5,5 мм), как принято при диагностической лапароскопии. Первый вцдимый признак травматического повреждения паренхиматозных органов — свободная кровь в брюшной полости. При большом количестве крови, когда она располагается в малом тазу и обоих латеральных каналах, можно уверенно говорить о серьезном повреждении. Предварительно производят аспирацию крови. Удобнее это сделать в области малого таза или между правой долей печени и боковой стенкой живота. Затем производят детальный осмотр печени и селезенки.

12.2.2. Эндоскопическая картина брюшной полости

Внешний вид травматических повреждений паренхиматозных органов очень вариабелен: от небольших линейных надрывов, подкапсульных гематом раз-личных размеров до обширных размозжений. Эндоскопически в области разрыва органа обнаруживаются сгустки крови, которые прикрывают повреждение. это достоверный признак, позволяющий точно локализовать источник кровотечения. Нецелесообразно снимать сгустки манипулятором, пытаясь определить направление и количество разрывов, — эти манипуляции могут усилить кровотечение.

Стабильная фиксация большого сальника к поврежденному паренхиматозному органу практически в 90% случаев является критерием завершенности спонтанного гемостаза, обеспечивающего надежную остановку кровотечения и благополучное течение раневого процесса.

Если крови в брюшной полости немного и после аспирации ее количество не нарастает, а ревизия органа устанавливает небольшие линейные его надрывы без признаков кровотечения, то больных лечат консервативно. Лапароскопия завершается дренированием брюшной полости. Силиконовый страховочный катетер подводят непосредственно к поврежденному органу или к области малого таза.

Иногда при ревизии печени и селезенки можно увидеть подкапсульные гематомы. Такой вид повреждений характерен для больных, упавших с большой высоты. Множественные мелкие подкапсульные гематомы неопасна: и не требуют оперативного лечения. При крупных одиночных подкапсульных гематомах обтічно сильно выражен болевой синдром и существует опасность их спонтанного разрыва. В таких случаях гематому пунктируют под визуаль-ным контролем. Продолжения кровотечения из места пункции обтічно не наблюдается. В этой ситуации также необходимо оставить в брюшной полости страховочный катетер, который можно использовать для наложения пневмо-перитонеума при необходимости повторной лапароскопии.

Определенные сложности возникают при обнаружении забрюшинных гематом в области латеральных каналов. В этом случае эндоскопист не может точно ответить, есть поврежцение почки или нет. С большой степенью вероятности об этом можно говорить лишь при больших напряженных гематомах, полностью занимающих весь латеральный канал. Окончательно установить правильный диагноз позволяют дополнительные методы исследования (УЗИ, внутривенная урография, рациоизотопная диагностика).