Кишечная инвагинацияСтраница 3
На этом этапе определяют показания или противопоказания к дальнейшим эндоскопическим манипуляциям. На рис. 10-1 представлен эндоскопический вид тонкотолстокишечной инвагинации без признаков некроза инвагината.
При отсутствии противопоказаний проводят второй этап вмешательства — лапароскопическое расправление инва-гината.
10.2.2. Лапароскопическое расправление инвагината
Рис. 10-2. Схема проведения лапароскопической дезинвагинации: 1 — введение воздуха в толстую кишку через заднепроходное отверстие; 2 — толстая кишка (наружный цилиндр); 3 — тонкая кишка (внутренний цилиндр).
Обычно для удобства манипуляций и лучшего обзора места инвагинации требуется изменение положения стола и больного в зависимости от места расположения инвагината. Чаще всего поднимают головной конец с наклоном влево на 20°. Затем производят расправление инвагината под контролем видеоэкрана с помощью двух введенных в брюшную полость зажимов-грасперов с одновременным нагнетанием воздуха в толстую кишку.
Важными, по нашему мнению, техническими деталями при этом являются:
1. Четкое удержание места непроходимости в поле зрения, что наиболее удобно достигается выбором соответствующего положения больного на столе и фиксацией цилиндра инваги-ната одним из зажимов.
2. Выполнение осторожной, длительной (1—10 мин), с постоянным умеренным усилием тракции кишки, входящей в инвагинат, по оси внедрения с помощью второго зажима-граспера (рис. 10-2). Одновременно с созданием определенного давления воздуха в толстой кишке (около 130—150 мм рт. ст.) осуществляется осторожный захват кишки за противобрыжеечный ее край.
Соблюдение этих принципов позволяет избежать разрыва кишки при ее постепенном извлечении инструментом. Мы не считаем интраоперационным осложнением наличие небольших (0,2—0,5 см) десерозированных участков на освобожденной из инвагината кишке, которые не ушиваются и ни в одном случае не привели к послеоперационным осложнениям.
Рис. 10-1. Тонкотолстокишечная инвагинация.
Этим же зажимом могут осуществляться некоторое расширение цилиндра инвагината, осторожная ревизия его, извлечение отечных и воспаленных лимфатических узлов, препятствующих дезинвагинации, и др. Важно отметить, что место первичного внедрения и максимальной странгуляции кишок после дезинвагинации часто имеет вид седловидной деформации.
Последовательность проведения тщательной повторной ревизии брюшной полости после расправления инвагината:
1. По возможности максимальное удаление воздуха из толстой кишки.
2. Тщательная ревизия практически всей толстой и тонкой кишок.
3. Оценка в динамике степени циркуляторных расстройств в кишечных петлях, ранее находившихся в инвагинате, при необходимости введение в брыжейку 0,25% новокаина.
4. Оценка полноты дезинвагинации. Важным эндоскопическим признаком является четкая визуализация всей слепой кишки, червеобразного отростка и илеоцекального перехода, что свидетельствует о полном расправлении тонкотолстокишечной инвагинации (рис. 10-3). Следующим необходимым этапом является тщательная ревизия подвздошной кишки для обнаружения вышерасположенной тонко-тонкокишечной инвагинации, которая в этих случаях нередко является местом первичного внедрения кишок и наиболее выраженных циркуляторных расстройств в кишечной стенке. При обнаружении такой инвагинации предпринимают попытку ее лапароскопического устранения с использованием тех же технических приемов.
5. Выявление анатомических предпосылок к кишечному внедрению, способных в послеоперационном периоде вызвать рецидив инвагинации: дивертикул Меккеля, воспаленные лимфатические узлы в области илеоцекального перехода, эмбриональные спайки, деформирующие илеоцекальный переход, подвижная слепая кишка и др. При наличии подобной патологии решается вопрос о возможности ее лапароскопического устранения или о переходе к открытому оперативному вмешательству.