ChildCareInfo

Проведение лапароскопии у больных с острой СКН представляет определенный риск в связи с опасностью перфорации спаянных и раздутых петель кишечника. Однако при использовании специальной методики исследования и тщательном учете всех противопоказаний у этой группы больных возможно безопасное выполнение пункции брюшной полости.

Показания: все формы острой СКН.

Противопоказания

1. Резкое вздутие кишечника при массивном спаечном процессе, который можно заподозрить с учетом характера перенесенной операции и наличия рубцов на передней брюшной стенке.

2. Наличие плотного воспалительного инфильтрата, являющегося причиной непроходимости.

3. Наличие «холодного» конгломерата из множества плотно спаянных между собой петель кишечника при поздней СКН.

4. Наличие необратимых расстройств кровообращения в ущемленной кишке.

5. Наличие в анамнезе кишечных свищей.

8.2.1. Методика выполнения лапароскопии

Лапароскопическое разделение спаек в настоящее время является методом выбора при лечении острой СКН у детей. Методику можно успешно применять во всех возрастных группах, при различных видах и анатомических вариантах непроходимости и различной степени распространенности спаечного процесса. В подавляющем большинстве случаев предлагаемая методика позволяет уточнить диагноз, всесторонне оценить ситуацию в брюшной полости, добиться разделения спаек с восстановлением проходимости кишок. Это обеспечивает мягкое течение послеоперационного периода, уменьшение количества осложнений, сокращение сроков госпитализации и быстрое восстановление полной физической активности пациента.

Всем детям с явлениями кишечной непроходимости перед началом лапароскопии проводится минимальный комплекс подготовительных мероприятий: очистительная клизма, промывание желудка с оставлением постоянного желудочного зонда, катетеризация мочевого пузыря. Вместе с премедикацией вводится антибиотик (чаще всего цефалоспоринового ряда) в возрастной дозе.

Положение больного в начале операции — лежа на спине. Расположение медицинского персонала и оборудования такое же, как при выполнении лапароскопической аппендэктомии.

Пункция брюшной полости и создание пневмоперитонеума. При выборе места первичного вхождения в брюшную полость необходимо стремиться к максимальному удалению от послеоперационного рубца и первичного очага. При этом не следует забывать об опасных зонах, расположенных в проекции круп-ных сосудов брюшной полости и передней брюшной стенки, паренхиматозных органов.

Для первичного вхождения в брюшную полость мы широко применяем безопасный метод прямой пункции в собственной модификации. Используется тупоконечный троакар фирмы «Karl Storz» (см. главу 6). С целью проверки правильности положения 5,5-миллиметрового троакара в сомнительных случаях на этом этапе необходимо провести контрольный осмотр брюшной полости, используя телескоп 5 мм, который вводят через троакар до создания пнев-моперитонеума. Переднюю брюшную стенку приподнимают рукой за кожную складку. Это позволяет создать необходимый для первичного осмотра объем свободной брюшной полости. Данная манипуляция проводится с единственной целью — удостовериться в том, что конец троакара располагается в свободной брюшной полости.

При этом следует учитывать, что чем более выражен парез кишечных петель у данного больного, тем относительно большее внутрибрюшное давление необходимо создать для обеспечения достаточного пространства для обзора и манипуляций. При невыраженном или умеренном парезе кишечника обычно давление С02 составляет 11—12 мм рт. ст. (у детей до года 8—10 мм рт. ст.), при выраженном парезе давление иногда доводят до 16—20 мм рт. ст. Большое значение при этом имеет адекватное анестезиологическое обеспечение, так как, с одной стороны, глубокая релаксация мышц передней брюшной стенки позволяет инсуффлировать большой объем газа в брюшную полость, не пре-вышая допустимого уровня внутрибрюшного давления; а с другой — тщатель-ный мониторинг во время создания пневмоперитонеума позволяет избежать осложнений, возможных при возникновении избыточного внутрибрюшного давления.