ChildCareInfo

Важное значение при анализе поверхностной ЭКГ играет оценка процесса реполяризации. Довольно часто у детей с поперечной АВ-блокадой регистрируется увеличение зубца U и удлинение продолжительности интервала QT. Их возникновение связано с субэн-докардиальной ишемией на фоне перегрузки сердца за счет большого сердечного выброса при брадикардии. Зубцы Т при полных АВ-блокадах обтічно не изменены либо увеличенной амплитуды. После приступа Морганьи-Адамса-Стокса могут регистрироваться изоэлектричные или инвертированные зубцы Т, возникновение которых связано с дизэлектролитными нарушениями в миокарде и гипоксией мозга. Постоянное обнаружение указанных изменений конечной части желудочкового комплекса свидетельствует о диффузном поражении миокарда. Дифференциальная диагностика поперечной блокады по поверхностной ЭКГ не представляет значи-тельных трудностей, однако она затруднена при сопутствующем поражении синусового узла и в случаях субтотальной АВ-блокады:.

При сопутствующем поражении синусового узла (синусовой брадикардии) может возникнуть одинаковое

число предсердных и желудочковых активаций, что имитирует картину изоритмической АВ-диссоциа-ции. Различить эти состояния позволяют нагрузочные тесты, приводящие к активации синусового узла (физическая нагрузка, проба с атропином или изад-рином), при этом в случае АВ-блокады! возникает несоответствие ритма предсердий и желудочков.

• Отличить субтотальную АВ-блокаду от полной по поверхностной ЭКГ бывает трудно. На ЭКГ при субтотальной АВ-блокаде могут обнаруживаться следующие характеристики (И.И.Исаков):

• Вслед за проведенным синусовым импульсом с постоянным интервалом P-R следует несколько (обтічно более 3) зубцов Р без комплексов QRS; далее период повторяется. Продолжительный период асистолии желудочков может обусловить возникновение приступа Морганьи-Адамса-Стокса.

• При субтотальной АВ-блокаде встречаются после зубцов Р преждевременные желудочковые комплексы, появление которых означает захват желудочков проведенными синусовыми (наджелудочковыми) импульсами. Отличить желудочковые «захваты» и, следовательно, субтотальную блокаду от желудочко-вых экстрасистол при полной АВ-блокаде помогают следующие критерии:

-

желудочковые захваты имеют связь с предшествующим зубцом Р (следуют за зубцом Р с соответствующим интервалом Р-R). Желудочковые экстрасистолы, как правило, не связаны с зубцами Р;

-

интервал сцепления от идиовентрикулярного желудочкового комплекса до проведенного желудочкового комплекса варьирует, а при экстрасистолии постоянный.

Эхокардиография

Эхокардиография при полной атриовентрикулярной блокаде проводится с целью исключения сопутствующих ВПС и оценки гемодинамических показателей. На основании эхометрических величин проводится расчет следующих показателей:

- конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы левого желудочка по формуле L. Teichholz;

- ударный объем (УО); УО = КДО — КСО (в мл);

- минутный объем кровообращения (МОК); МОК = УО*ЧСС (л/мин);

- фракция выброса (ФВ); ФВ=УО:КДО (ед).

Полученные значения сравнивались с нормативами по

таблицам (процентильные таблицы Белозерова Ю.М., 1993).

Холтеровское мониторирование

Суточная динамика параметров ЭКГ (частота сокращений предсердий и желудочков, интервалы QRS, рТ, амплитуда зубцов Р, R и Т, смещение сегмента 8Т-Т) оценивается путем регистрации 10 комплексов QRS в начале каждого часа при записи со скоростью 25 мм/сек по разработанной ранее в клинике методике (Макаров Л.М., 1998).

Фармакологические пробы

В основе механизма действия лекарственных проб лежит блокада (проба с атропином) или стимуляция рецепторно-го аппарата сердца (проба с изадрином). В связи с этим ле-карственные пробы с регистрацией ЭКГ позволяют: 1) оценить функциональное состояние пейсмекерной активности проводящей системы сердца; 2) провести дифференциальную диагностику функциональных от органических поражений сердца; 3) выявить нарушения сердечного ритма, не регистрируемые на обычной ЭКГ; 4) оценить компенсаторные возможности сердца и тяжесть нарушений сердечного ритма.

Проба с атропином.

Пробу проводят утром через 1,5 часа после еды. У лежащего ребенка после 15 мин отды1ха регистрируют ЭКГ и измеряют АД. Вводят 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,02-0,025 мг/кг массы внутривенно (на 4-5 мл изотонического раствора хлорида натрия). ЭКГ регистрируют в момент введения препарата, через 1, 3, 5 мин после него и далее кажды1е 10 мин до 40-й минуты пробы. Проводят оценку величины учащения частоты сокращений предсердий и желудочков, степень АВ-блокады:, наличие эктопических сокращений.