ChildCareInfo

4.5.1. Пневмоторакс.

4.5.2. Пневмомедиастинум.

4.5.3. Интерстициальная эмфизема.

Патофизиология

Персистирующая легочная гипертензия — синдром, характеризующийся значительной легочной артериальной гипертензией, которая приводит к право-левому экстра-пульмонарному шунтированию крови и гипоксемии. Синдром может встречаться идиопатически или возникает как осложнение сердечно-легочных нарушений, включая асфиксию, мекониальный аспирационный синдром, респираторный дистресс-синдром, врожденную диафрагмаль-ную грыжу и др.

Анамнез

• Новорожденные с персистирующей легочной гипер-тензией при рождении имеют диффузный цианоз и тахипноэ.

• В анамнезе у новорожденных с синдромом персистирующей легочной гипертензии часто отмечается перинатальный дистресс, амниотическая жидкость окрашена меконием.

• Часто определяется неустойчивая оксигенация. Клиническая характеристика

• При осмотре новорожденного определяется цианоз, который обычно ассоциируется с тахипноэ и респираторным дистресс-синдромом.

• Выслушивается громкий легочный компонент II тона и грубый систолический шум трикуспидальной недостаточности.

• Из-за функциональной нагрузки на правый желудочек сердца повреждается его эндокардиальная зона с развитием ишемии и даже инфаркта.

Лабораторная диагностика

Газы крови:

• Низкие значения РаОг и высокие — РаСОг. Если у ребенка сохраняется лево-правый шунт через открытый артериальный проток, РаОг может быть высоким.

Анализ крови:

• При персистирующей легочной гипертензии новорожденных определяется высокий гематокрит, который обусловлен повышенной вязкостью крови и полицитемией.

• Общий анализ крови позволяет дифференцировать персистирующую легочную гипертензию новорожденных от состояний, связанных с воспалением (сепсис, пневмония).

• Количество тромбоцитов обтічно снижено, особенно у новорожденных с мекониальной аспирацией или асфиксией.

Электролиты плазмы:

• У новорожденных с персистирующей легочной ги-пертензией необходимо постоянно мониториро-вать содержание электролитов и глюкозы в крови.

• В частности, поддержание глюкозы и ионизированного уровня кальция в пределах нормальных диапазонов очень важно, так как гипогликемия и гипокальциемия имеют тенденцию ухудшать течение персистирующей легочной гипертензии.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография:

• На ЭКГ у новорожденных с персистирующей легочной гипертензией регистрируются перегрузка правого желудочка, изменения процесса реполя-ризации в виде смещения сегмента ST вниз от изолинии в правых грудных отведениях, часто опреде -ляется неполная блокада правой ветви пучка Гиса.

Рентгенография грудной клетки:

• Рентгенография грудной клетки позволяет опреде -лить, присутствует ли паренхиматозная болезнь легкого типа мекониальной аспирации, пневмонии или дефицита сурфактанта. Она также помогает в исключении врожденных пороков сердца и врожденной диафрагмальной грыжи.

• легочной гипертензией, легочные поля выглядят чистыми, с обедненным сосудистым рисунком.

• Размеры сердца обтічно нормальные или несколько увеличены.

Эхокардиография:

• Эхокардиографическое обследование необходимо для исключения цианотических пороков сердца. Выявление аномалии легочных вен может быть очень трудным, если присутствует внелегочный право-левый шунт. В этих случаях может потребоваться катетеризация сердца.

• Эхокардиография позволяет выявить при персис-тирующей легочной гипертензии право-левый шунт крови через артериальный проток или открытое овальное окно. Допплерографически определяют пиковую скорость регургитантного трикус-пидального потока. На основании данного показателя рассчитывают систолическое давление в правом желудочке и легочную сосудистую резистентность.

Ультразвуковое исследование мозга:

• Данное исследование проводят для исключения внутричерепных кровоизлияний.

• Допплеровское исследование помогает выявить негеморрагический инсульт.

Другие тесты:

Пульсоксиметрия:

• Непрерывная оксиметрия пульса чрезвычайно важна в определении тактики лечения новорож-денных с персистирующей легочной гипертензией. Этот метод позволяет оценить адекватность до -ставки кислорода на уровне ткани.

• Зонд оксигемометра устанавливают предуктально (правая рука) и постдуктально (любая нога), чтобы определить величину право -левого сброса на уровне артериального протока.

• Катетеризацию сердца проводят в редких случаях, если эхокардиография не позволяет полностью исключить врожденный порок сердца, например, аномаль-

ный дренаж легочных вен.

Процедуры:

Искусственная вентиляция легких:

• Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких практически всегда необходимы новорожденным с персистирующей легочной ги-пертензией.

• Искусственная вентиляция легких должна поддер -живать нормальную экспансию легочного объема и частоту дыхания. Чрезмерная экспансия легких увеличивает легочное сопротивление сосудов и шунтирование через артериальный проток.