Хроническим бронхитСтраница 10
Важнейшим аспектом лечения хронического бронхита является улучшение бронхиального дренажа. Мукокинетического эффекта можно достичь различными способами и средствами. Бронхиальный клиренс зависит от проходимости дыхательных путей, поэтому бронхиальный дренаж улучшается на фоне эффективной терапии бронхоспазмолитиками. Транспорт мокроты зависит от активности ресничек мерцательного эпителия: адреномиметики и теофиллин стимулируют их активность, атропин — снижает, а импратропиума бромид — не изменяет.
Улучшение бронхиального дренажа может наступить в результате увеличения золь-слоя бронхиальной слизи, необходимого для нормального функционирования мерцательного эпителия. Этого можно достигнуть при обильном теплом питье. Отхаркивающие рвотно-рефлекторного (трава термопсиса, корень ипекакуаны, корень истода, терпингидрат и др.) и резорбтивного действия (калия йодид) стимулируют деятельность бронхиальных желез и увеличивают количество бронхиального секрета. Препараты рефлекторного действия в дозах, вызывающих легкую тошноту, усиливают секрецию бронхиальных желез и перистальтику бронхиальной мускулатуры. Принимать их нужно часто небольшими дозами, например настой травы термопсиса (0,8:200,0) по 1 десертной ложке каждые 2 ч. Калия йодид выделяется через слизистую оболочку бронхов и стимулирует бронхиальную секрецию. Его принимают в виде 3 %-го раствора по 1 десертной ложке через 3—4 ч, запивая большим количеством жидкости; после 5—6 дней приема нужно делать 2—3-дневный перерыв.
Для улучшения реологических свойств (вязкость, эластичность, ригидность) бронхиальной слизи назначают препараты муколитического и мукорегулирующего действия. Так, рекомбинантная ДНКаза оказалась высокоэффективным средством, улучшающим реологические свойства мокроты и спирометрические показатели. Рекомбинантная ДНКаза вызывает деполимеризацию полимеризованной ДНК (источником ее являются разрушенные нейтрофилы в гнойной мокроте), образующей комплексы с гликопротеинами бронхиальной слизи, вследствие чего повышаются ее вязкость и эластичность. Ацетилцистеин (мукосольвин, флуимуцил) уменьшает вязкость слизистой и слизисто-гнойной мокроты, разрывая дисульфидные связи гликопротеинов бронхиальной слизи за счет свободной сульфгидрильной группы. Кроме того, ацетилцистеин обладает антиоксидантными свойствами. Применяется в виде капсул или шипучих таблеток по 200—400 мг 3 раза в сутки, в виде аэрозоля 20 %-го раствора по 3—5 мл 2—3 раза в сутки, а также при бронхоскопической санации. Ацетилцистеин снижает активность ресничек мерцательного эпителия бронхов, поэтому при аэрозольном его введении больным со сниженным кашлевым рефлексом возможны скопление в дыхательных путях и обратное движение образующейся жидкой слизи с появлением симптомов дыхательной недостаточности. Карбоцистеин (ринатиол, мукодин, муколекс, бронкатор) является мукорегулятором (нормализует соотношение муцинов в слизи за счет увеличения синтеза менее вязких кислых сиало-муцинов и уменьшения нейтральных муцинов) и, возможно, муколитиком. Стимулирует регенерацию слизистой оболочки бронхов и нормализует содержание в ней бокаловидных клеток. Применяется в виде 5 %-го сиропа по 10—15 мл 3 раза в сутки и в виде капсул по 375 мг (3—6 капсул в сутки). Препарат можно принимать длительное время.
Бромгексин (бисолвон) является муколитиком и мукорегулятором (стимулирует синтез сурфактанта альвеолоцитами II типа). Выпускается в таблетках по 4 и 8 мг (суточная доза 12—24 мг), в ампулах по 2 мл, содержащих 4 мг препарата, и во флаконах по 50 мл для аэрозольного введения (перед употреблением разводят дистиллированной водой; ингалируют по 4 мл 2—3 раза в день).
Амброксол (лазолван, сурбронк, амбросан) является активным метаболитом бромгексина, обладает таким же, но более сильным действием. Применяется в виде таблеток по 30 мг 2—3 раза в сутки и ампул по 1 мл (15 мг) для парентерального введения.
При лечении хронического бронхита целесообразно комбинировать препараты, стимулирующие бронхорею, и мукорегулирующие средства.
Детям с вязкой гнойной мокротой и несостоятельностью кашля, а также после аэрозольного введения отхаркивающих средств показан постуральный дренаж. Его выполняют 2 раза в день (утром и вечером) после приема бронхоспазмолитических и отхаркивающих средств. Через 20—30 мин после приема лекарств больной поочередно принимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких в результате действия силы тяжести и перемещению ее к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении больной вначале выполняет 4—5 глубоких медленных дыхательных движений, выдыхая через сжатые губы. Затем после медленного глубокого вдоха положение выдоха достигается трех- или четырехкратным несильным покашливанием (тоже 4—5 раз). Для эффективного дренирования нижних отделов легких туловище должно находиться под углом 30—45° к полу. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессией руками на выдохе. Противопоказаниями к применению постурального дренажа являются кровохарканье и возникновение во время процедуры значительной одышки или бронхоспазма.