ChildCareInfo

Первые эндоскопические операции на мозге быпи произведены в начале нынешнего столетия, однако популярной эта технология стала сравнительно недавно и всерьез была принята нейрохирургическим сообществом только в последнее десятилетие. На первый взгляд это удивительно, особенно если принять во внимание, насколько велика роль эндоскопических вмешательств в других разделах общей медицины и хирургии. Общеизвестны великолепные достижения, которые стали возможны благодаря лапароскопии и ларингоскопии, бронхоскопии и цистоскопии, гастроскопии, артроскопии и множеству иных « .скопий». Фактически для любой естественной полости в организме разработаны соответствующие эндоскопические приборы и инструменты, с помощью которых проводят эффективную диагностику и ювелирные малоин-вазивные операции.

Желудочки и цистерны мозга представляют собой те же естественные полости, заполненные прозрачной спинномозговой жидкостью — ликвором. В норме это обычно узкие, щелевидные пространства, а поскольку для эндоскопии необходим хоть какой-то простор, больные гидроцефалией и вентрику-ломегалией были и остаются основным объектом нейроэндоскопических процедур. Принципиально нейроэндоскопы мало отличаются от приборов, описанных в других разделах данной книги. Тем не менее технические проблемы, множество ранних неудач, а также тотальное увлечение нейрохирургов клапанными шунтирующими системами задержали развитие нейроэндоскопии на многие десятилетия.

Прогресс в технике, разработка более совершенных приборов для нейро-эндоскопии и уточнение показаний к ее рациональному использованию существенно сказались на исходах таких операций и оживили интерес к ним, в особенности на фоне растущей неудовлетворенности результатами шунтирующих операций. Множество больниц и клиник спешат приобрести эндоскопическое оборудование, в специальной литературе оживленно обсуждаются показания к эндоскопии, техника подобных операций и их результаты, а отдельные хирурги стали использовать эндоскопы даже для щадящего доступа и удаления некоторых опухолей мозга.

Кроме гидроцефалии и связанных с ней проблем, в самые последние годы в нейрохирургии сформировалось еще одно направление, которое основано на использовании эндоскопов во время традиционных микронейрохирургических операций, но которое, на наш взгляд, не вполне обоснованно также относят к нейроэндоскопии. Речь идет о временном введении в рану телескопов со скошенной оптикой для обзора плохо освещенных или недоступных прямому осмотру ее участков, например, во время операций у больных с аневризмами или с некоторыми труднодоступными опухолями мозга.

В настоящем разделе мы рассматриваем истинно нейроэндоскопические процедуры, которые целиком выполняются с помощью эндоскопических приборов, и относим к ним различные эндоскопические вмешательства в полости желудочков и цистерн мозга.

Рис. 36-1. Схема эндоскопической авупьзии сосудистых сплетений по Dandy.

36.1. Краткий исторический очерк

Первой научной публикацией, посвященной нейроэндоскопии, считается работа великого W. Dandy «Церебральная вентрикулоскопия», напечатанная в «Johns Hopkins Hospital Bulletin» в 1922 г. В небольшой заметке автор привел собственный опыт применения миниатюрного цистоскопа для инспекции боковых желудочков мозга у 2 пациентов. В одном из этих случаев он попытался коагулировать сосудистое сплетение, но был вынужден отказаться от этой идеи из-за примитивности своего прибора и удовлетворился традиционной методикой авульзии сплетения щипцами (рис. 36-1). W. Dandy придавал эндоскопии преимущественно диагностическое значение, и с его легкой руки термин

«вентрикулоскопия» на многие десятилетия утвердился в нейрохирургической литературе, несмотря на то что содержанием и целью эндоскопических процедур стали впоследствии не столько инспекция желудочков мозга, сколько активные хирургические манипуляции в их полости [2].

В 1923 г. в Главном Массачу-сетском госпитале была произведена первая эндоскопическая вен-трикулостомия III желудочка. Оперируя 9-месячного ребенка с обструктивной формой гидроцефалии и используя миниатюрный уретроскоп, J. Mixter легко провел его в широкий III желудочек и перфорировал его дно, тем самым установив сообщение между желудочками и базальными цистернами мозга. Mixter вначале обосновал и отработал эту операцию на трупе, а затем, осуществив ее, доказал функционирование вентрикулостомы у своего больного с помощью пробы с индигокармином. Это наблюдение и техника вмешательства детально описаны в «Boston Medical and Surgical Journal». Вскоре после операции состояние ребенка значительно улучшилось, он стал активнее и начал быстро прибавлять в массе, родничок стал мягким и запал, а вскоре после этого приостановился опережающий рост окружности головки пациента.

В наши дни общая схема и методология вентрикулостомии III желудочка мало отличается от той, которую описал J. Mixter. Хорошо зарекомендовав себя у больных с окклюзионными формами гидроцефалии как метод выбора, эта операция составляет едва ли не более 80% всех эндоскопических процедур у нейрохирургических больных.