Эмпиема плеврыСтраница 3
Под визуальным контролем разрушают все спайки, чтобы максимально выделить легкое. С париетальной и висцеральной плевры механически удаляют гнойно-фибринозный налет желеобразной консистенции толщиной от 2 до 100 мм (рис. 27-8).
Данную манипуляцию проводят мягкими эндозажимами с целью максимального щадящего воздействия на воспаленную плевру. Выявленные абсцессы легкого необходимо пунктировать или эндоиг-лой, или обычной толстой пункционной иглой через грудную стенку, но под обязательным видеоконтролем (рис. 27-9).
Кортикальный абсцесс вскрывают путем рассечения его капсулы (рис. 27-10). Нередко при вскрытии абсцессов вскрываются мелкие свищи. Это не является осложнением оперативного вмешательства, так как наличие свищей обусловлено деструкцией легочной ткани в полости абсцесса. Следует отметить, что наличие бронхоплевральных свищей при эмпиеме плевры не является противопоказанием к видеоторакоскопии. При адекватном послеоперационном дренировании плевральной полости с использованием как пассивного, так и активного метода аспирации эти свищи довольно быстро закрываются. В конце операции плевральную полость промывают антисептическими растворами. Дренирование плевраль-ной полости производят через один из троакарных доступов. Операцию заканчивают форсированным раздуванием легкого с целью его расправления под видеоконтролем.
Рис. 27-7. Установка первого торакопорта и введение зонда-пальпатора.
Рис. 27-8. Удаление гнойно-фибринозного налета с париетальной и висцеральной плевры.
Рис. 27-9. Пункция кортикального абсцесса.
27.3. Результаты лечения
По данной методике произведены 42 операции у 36 больных в возрасте от 6 мес до 12 лет. Четверым пациентам произведены повторные вмешательства. Продолжительность операции составила 30—45 мин.
Клинический эффект видеоторакоскопической санации проявляется уже в ближайшие часы после операции. Аускультативно отмечается улучшение проводимости дыхания. Как правило, через 1 сут наблюдали положительную динамику в состоянии ребенка, уменьшение явлений интоксикации и дыхательной недостаточности: увеличение ра02 и уменьшение рС02. У большинства детей температура тела к концу операции снижалась до субфебрильной и нормализовалась в течение 4,93±0,83 сут. Продолжительность лечения в реанимационном отделении составила 1,68+0,15 сут, тогда как при традиционном лечении — 6,1+0,2 сут. Послеоперационных осложнений, потребовавших перехода на торакотомию, не наблюдалось. В ряде случаев отмечалось незначительное кровотечение из воспаленной ткани легкого и разрушенных спаек, которое, как правило, останавливали путем электрокоагуляции.
27.3.1. Целесообразность торакоскопического вмешательства при эмпиеме плевры
Эмпиема плевры является распространенной патологией и, несмотря на широкое применение современных антибактериальных средств, продолжает оставаться одной из причин летальности [8]. Важнейшие принципы хирургического лечения эмпиемы плевры — эффективное своевременное дренирование плевральной полости и полное расправление легкого для обеспечения его хорошей функции. Плевральные пункции и закрытое дренирование плевральной полости оказываются эффективными в I экссудативной стадии заболевания. Переход эмпиемы плевры во II и III стадии, по мнению большинства авторов, является показанием к оперативному лечению [4]. Несомненно, что высокая степень травматичное™ традиционной торакотомии заставляет хирургов воздерживаться от активной хирургической тактики при данном заболевании. Внедрение в клиническую практику видеоторакоскопии позволило с новых позиций подойти к вопросу хирургического лечения эмпиемы плевры. Видеоторакоскопическая санация плевральной полости является эффективным хирургическим методом лечения эмпиемы плевры во II и III стадиях. На сегодняшний день преимущества видеоторакоскопического лечения данного заболевания — меньший послеоперационный дискомфорт, хороший косметический результат и сокращение сроков послеоперационного стационарного лечения — неоспоримы, что доказано значительным числом исследований [5, 6]. По мнению J. Rodriguez [7], оптимальным сроком проведения данной операции является фибринозно-гнойная стадия эмпиемы плевры.