ChildCareInfo

9Л. Общие сведения

СКН у больных, перенесших лапаротомию, может проявляться как в острой, так и в хронической форме. В литературе этот вариант известен как ин-термиттирующая и хроническая формы спаечной болезни, рецидивирующая спаечная непроходимость, спаечная болезнь с явлениями рецидивирующей кишечной непроходимости, хроническая абдоминальная спаечная болезнь. Обычно больные этой группы неоднократно поступают в стационар с хроническими болями в животе, появляющимися после ранее перенесенных абдо-минальных операций. Причиной первичной лапаротомии почти у 75% боль-ных бывают различные формы деструктивного и недеструктивного аппендицита. Количество уже перенесенных абдоминальных операций колеблется от 1 до 5 (в среднем 2,4 вмешательства). Возраст детей от 1 года до 14 лет. Чаще болеют девочки.

Классификация. Хронический болевой синдром после ранее перенесенной лапаротомии проявляется в трех формах: острой, подострой и хронической.

Этиология и патогенез. В основе хронического абдоминального синдрома лежат явления частичной или временно полной непроходимости кишечника, возникающей вследствие сдавления или сужения кишечной трубки спайками. Спаечная болезнь может быть обусловлена изолированными спайками большого сальника. Все эти нарушения вызывают значительный полиморфизм клинических проявлений заболевания.

Причины спаечного процесса в брюшной полости после ранее перенесенной лапаротомии те же, что и при острой СКН.

9.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения

Клиническая картина и диагностика. У всех больных ведущим симптомом заболевания являются боли в животе, чаще всего локализующиеся в области послеоперационного рубца. Болевой синдром развивается обычно в сроки от 1 до 10 мес после операции. Периодичность и характер болей варьируют, но чаще они бывают достаточно интенсивными. Явления частичной кишечной непроходимости (подтвержденные данными рентгенографии ЖКТ с контрас-тным веществом) отмечают в той или иной степени лишь у 35% детей. У этой категории больных болевой синдром сопровождается рвотой, задержкой стула, вздутием живота общим или локальным и др.

Рентгенологическое исследование при спаечной болезни позволяет установить наличие и степень кишечной обструкции, выявить дискинезию кишечника и его деформацию. Однако о распространенности спаечного процесса, механизме кишечной непроходимости и локализации спаек можно судить лишь по косвенным признакам, интерпретация которых несет в себе определенную долю субъективизма. Достоверность таких данных часто бывает сомнительной.

В том случае, если диагноз спаечной болезни рентгенологическими методами отвергается, при дальнейшем обследовании часто не удается обнаружить причину болевого синдрома. При повторении приступа болей в животе такие больные вновь поступают в хирургический стационар с подозрением на СКН. Под маской спаечной болезни могут протекать самые различные хирургические и нехирургические заболевания.

Единственный способ, позволяющий визуально оценить спаечный процесс и получить максимально объективную информацию, не прибегая к повторной операции, заключается в использовании лапароскопии. Этот метод I стал применяться в комплексе обследования и лечения детей с хроническим болевым синдромом, возникшим после абдоминальных операций. Однако этой проблеме посвящено лишь незначительное количество работ [1—5].

Лечение. Традиционным методом лечения хронической СКН являются широкая лапаротомия и тщательная ревизия брюшной полости.

9.2. Лапароскопическое вмешательство

Лапароскопия выполняется в плановом порядке или в момент обострения заболевания после купирования приступа боли. Комплекс предоперационного обследования в этой группе больных включает:

1. Общеклинические и биохимические исследования.

2. Гастроэнтерологическое обследование, включая фиброэзофагогастроду- I оденоскопию, УЗИ.

3. Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ.

Если не удается выявить причины, которые могли вызвать клиническую картину заболевания, формируются показания к выполнению лапароскопии.

Показания

1. Хронические боли в животе в области послеоперационного рубца, кото- I рые могут сопровождаться длительной задержкой стула и вызвать явные нарушения в состоянии ребенка;

2. Неоднократно повторяющиеся приступы острой СКН, которые удается купировать консервативно.

3. Необходимость дифференциальной диагностики с другими хирургичес- I кими заболеваниями брюшной полости.

Противопоказания

1. Подозрение на обширный спаечный процесс (III—IV степени).

2. Выраженный парез кишечника.

3. Наличие самостоятельно закрывшихся кишечных свищей в анамнезе.

Подготовка к лапароскопии включает:

1. УЗИ брюшной полости с предположительным определением мест возможного подпая кишечных петель к передней брюшной стенке.

2. Очистительные клизмы.

3. Зондирование желудка и катетеризацию мочевого пузыря на операционном столе.

Хронический болевой синдром после ранее перенесенных операций на брюшной полости