ChildCareInfo

2. Сосуд должен быть выделен из окружающих тканей по всей окружности и по возможности очищен от жировой и соединительной ткани.

3. Клипсу следует накладывать строго перпендикулярно сосуду, что уменьшает вероятность ее соскальзывания в послеоперационном периоде.

4. При наложении клипсы необходимо видеть оба ее конца, чтобы быть уверенным, что никакая дополнительная ткань не попала в клипсу (рис. 4-4).

5. Наложенные клипсы в дальнейшем могут помешать эффективному использованию эндоскопического сшивающего аппарата. Поэтому, если по ходу операции планируется применение эндостеплера, на предварительных этапах следует использовать коагуляцию или перевязывание сосудов и тканей.

Используются следующие методики перевязки сосудов:

1. Экстракорпоральное лигирование достаточно крупных сосудов с помощью приспособления типа «вилочки», когда лигатура подводится под сосуд, оба конца нити выводятся наружу через троакар. Узел формируется снаружи и опускается в брюшную полость с помощью этого инструмента.

2. Использование наружного скользящего узла типа Редера является удобным и надежным способом перевязки крупных сосудов (при диаметре сосудистой ножки более 3 мм она должна быть перевязана дважды). Схема перевязки с помощью узла Редера показана на рис. 4-5.

3. Использование петли endo-loop. В нашей работе мы применяем PDS, хромированный кетгут № 2-0, 0, 1. Используются как уже готовые петли, так и самодельные (рис. 4-6).

4. Интракорпоральная перевязка сосудов применяется в подавляющем большинстве случаев, кроме обработки наиболее крупных сосудистых пучков. Эта

Рис. 4-4. Клипирование: а - правильно; б, в - неправильно.

Рис. 4-5. Этапы формирования экстракорпорального узла Редера.

методика, по нашему мнению, является наиболее удобной и для хирурга и соответствует общим принципам хирургии. Способы интракорпорального формирования узла схематически показаны на рис. 4-6, 4-7.

Эндоскопические степлеры. Использование эндоскопического степлера (ENDO-GIA 30, фирма «Auto Suture») со специальным сосудистым картриджем позволяет надежно пересекать крупные сосудистые ножки (например, селезенки), не выделяя каждый сосуд в отдельности, отпрепаровывая ножку лишь настолько, чтобы можно было подвести сшивающий аппарат.

Строение скрепок и механизм их наложения, строение встроенного ножа практически исключают кровотечение из линии прошивания сосудов.

4.1.3. Эндоскопические швы

Выполнение эндоскопических швов является наиболее трудным, но в то же время необходимым техническим приемом.

Рис. 4-6. Самостоятепьное изготовление петли Редера (схема).

Рис. 4-7. Схемы формирования интракорпоральных узлов.

Для наложения швов необходимо два 5-миллиметровых инструмента: иглодержатель типа «Szabo-Berci» (находится в правой руке) и атравматический граспер (в левой).

Чаще всего используются обычные хирургические нити с изогнутыми иглами (Vicryl, PDS 4-0, 5-0).

Обычно применяют следующие виды швов:

1. Одиночные швы при ушивании небольших дефектов брюшины, прошивании и перевязке таких структур, как мочеточник, урахус и др., цекопексии и т.д. Схема наложения такого шва представлена на рис. 4-8;

Рис. 4-8. Схема наложения одиночного шва.

2. Непрерывный шов, в основном при закрытии достаточно больших дефектов брюшины после обширных мобилизаций толстой кишки (при операциях на почке), при проведении лапароскопической орхипексии и др. (рис. 4-9).

4.2. Завершающие этапы вмешательства

Ревизия брюшной полости

1. Тщательный осмотр брюшной полости начиная от малого таза к верхнему этажу брюшной полости с целью обнаружения ранее не замеченных повреждений внутренних органов.

2. Ревизия для обнаружения мест кровотечения проводится после снижения внутрибрюшно-го давления до 5 мм рт. ст., при этом возобновляется венозное кровотечение, которое тампонируется при давлении в брюшной полости около 15 мм рт. ст.