ChildCareInfo

Сведения общего характера

Блокада сердца второй степени, или узловая атриовентрикулярная (АВ) блокада второй степени, относится к нарушению проводящей системы сердца, при котором волны Р не способна: проводить к желудочку и генерировать комплекс QRS. Узловая АВ блокада второй степени включает 2 типа: Мобитца I и Мобитца II.

АВ блокада Мобитца I, или блокада Венкебаха, характеризуется прогрессирующим удлинением интервала PR, вызывая прогрессивное укорочение интервала R-R, пока волна Р не прекратит проводиться к желудочку.

АВ блокада Мобитца II, или блокада Венкебаха, характеризуется внезапной блокадой волн Р без вариации или пролонгации интервала PR.

Патофизиология

Блокада Мобитца I (Венкебаха) вызывается замедлением проводимости в АВ узле у 72% пациентов и замедлением проводимости в системе Гиса-Пуркинье у оставшихся 28%. Узкий комплекс QRS делает место замедления более похожим на АВ узел. Блокада Венкебаха с широким комплексом QRS может быть следствием замедления проводимости АВ узла или инфранодальной проводимости.

Электрофизиологические исследования доказали, что блокада Мобитца II является следствием замедления проводимости инфранодальной системы Гиса-Пуркинье.

Частота

• Частота АВ блокады второй степени составляет 0,003%. Более высокие значения (2,4%) отмечаются у тренированных спортсменов, проходящих рутинную ЭКГ.

Анамнез, клиническая симптоматика

Блокада Мобитца I (Венкебаха):

• Большинство пациентов бессимптомны.

• Пациенты могут испытывать головокружение, обморочные состояния, но эти явления отмечаются редко.

• У пациентов могут быть симптома: ишемии миокарда или миокардита.

• У пациентов может быть органическое заболевание сердца в анамнезе.

Рис. 100.

Атриовентрикулярная блокада I степени: после каждой предсердной активации следует активация желудочков, интервал PR — 0,4 с.

Блокада Мобитца II:

• Пациенты могут быть бессимптомными, но они более подвержены развитию таких состояний, как головокружения, обмороки или потеря сознания.

• У пациентов может быть органическое заболевание сердца в анамнезе.

Физикальные данные

• У пациентов может быть нерегулярный сердечный ритм, часто с сопутствующей брадикардией, но других проявлений результаты обследования не выявляют .

• У симптоматических пациентов могут быть признаки гипоперфузии, включая гипотензию и изменения сознания.

• У пациентов с сопутствующим инфарктом миокарда (ИМ) могут быть признаки, связанные с острым ИМ.

Причины

• Блокада Мобитца I может быть вызвана острым нижним ИМ, состояниями стимуляции блуждающего нерва или токсичностью, связанной с препаратами наперстянки, бета-блокаторами или блокаторами каль-циевых каналов.

• Причиной блокады: Мобитца II обычно являются острый ИМ (передний или нижний), кардиосклероз, деге-неративные поражения проводящей система: сердца.

Лабораторные исследования

• Можно проверить электролиты сыворотки крови, кроме того, пациентам, принимающим дигоксин, показана проверка уровня дигоксина.

• Исследование сердечных ферментов показано любому пациенту с подозрением на ишемию миокарда, особенно пациентам с блокадой II типа.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография (рис. 101):

• Электрокардиограмма при типе Мобитц I (Венке-баха):

- первый интервал P-R Венкебаха самый короткий;

- прогрессивное увеличение интервала PR (феномен Венкебаха) с выпадением в конце периода (полный блок) одного комплекса QRS4;

- при атипичных вариантах последовательность удлинения интервалов PR может быть нарушена;

- у детей чаще всего периодика Венкебаха представлена соотношениями 3:2, 4:3, 5:4. Иногда желудочковые комплексы в периодике могут становиться аберрантными, что связано с рефрактерно-стью ножек пучка Гиса.

Рис. 101.

Электрокардиограмма при атриовентрикулярной блокаде II степени Мобитц I (Венкебаха) с соотношением 4:3.

• Электрокардиограмма при типе Мобитц II (рис. 102):

- в проведенных сокращениях интервал P-R постоянный (нормальный или удлиненный);

- отношение числа зубцов Р к числу комплексов QRS может быть постоянным или переменным (2:1, 3:2, 4, 3 и т.д.);